诊断方法与病历书写 ppt课件.ppt

诊断方法与病历书写1ppt课件第一章临床诊断步骤与思维方法2ppt课件一、诊断步骤与临床思维方法 临床资料的获取建立诊断、验证诊断与临床思维方法问诊体格检查特殊化验与检查要求:真实性系统性完整性3ppt课件二、(分型与分期):(病理解剖):(功能诊断):心功能Ⅲ级(心衰Ⅱ级):: 肠蛔虫在发病机制上与主病密切相关的疾病与主病无关但同时存在的疾病4ppt课件特殊诊断有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理,如:发热待查(诊)FOU腹泻待查(诊)黄疸待查(诊)等,尽量根据收集的资料分析综合,提一些诊断的可能性,按可能性的大小排列,反映诊断的倾向性。如:发热待查:①伤寒;②恶性组织细胞增多症待排除。5ppt课件第二章病历书写6ppt课件医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像及病理切片等资料构成了病历。文字部分是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查、诊断、治疗等活动获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的。是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。概念7ppt课件病历书写的基本要求实事求是按照规定的格式,项目齐全在规定时间内完成用蓝黑或碳素墨水书写,不得刮、涂、粘去原有字迹8ppt课件病历书写的内容和格式门诊病历住院病历入院记录首次病程病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录9ppt课件完整病历的格式(24小时内完成,一般由实****医师书写)一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度10ppt课件