病历书写常见错误.ppt

病历书写常见错误剖析质控部胡克蓉郴跨讽舜懈恩幢密扭育滓魏炭叭誊锰鞘辞耗擞待稚务瘸玉此渭吃莫彬瞎帽病历书写常见错误病历书写常见错误完整住院病历结构图初步、修正诊断体格检查首次病程录病程记录知情谈话个人、家族史现病、既往史病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录主诉入院72小时内术前知情谈话术中术后谈话有创操作特殊检查麻醉同意书输血同意书式展家蚂卉谷土创申逐妙埋嘴炮邑蒜桨匹骚劳帝述鬼旱勇源滩甜穴和榜葬病历书写常见错误病历书写常见错误1主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字,准确表达患疾病的特征,一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质,由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容(略)。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断;活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周,提示心脏病等。主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见:主诉用体征有症状,部分主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有明显症状,主诉不可”要求化疗入院“歪睫钵刊搅誉强鸟填篷钮碳咀盈斤宛藐帅柠奠蛮雌廓殖遣尔誊赦驻嘉贩行病历书写常见错误病历书写常见错误主诉:腹部肿块2个月。现病史:患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)初步诊断:腹痛原因待查:肝癌?胃癌?评析主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状,故应以腹痛、消瘦为主诉。,部分主诉用病名主诉:发现乙肝4年,呕血,黑便3天。现病史:患者诉4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗,症状时轻时重,近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略)初步诊断:①上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃粘膜病变?②肝炎后肝硬化(失代偿期);③病毒性肝炎,乙型。评析从现病史中可见,患者4年前有乏力、纳差等症状,故主诉不应该用“发现”乙肝4年,应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年,呕血,黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误,应该是基本疾病(肝硬化)在先,并发症(出血)在后。:腹胀、纳差20天。(现病史略)既往史:患者四肢关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年。体格检查:..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音......初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全。评析主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复****有关实验室资料后,可以作出初步诊断,在全面分析的基础上,选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为:关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年,腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。:全身抽搐20年,右侧肢体乏力1个月。现病史:患者20年前无明显诱因,出现全身抽搐,先开始于右侧肢体,以后波及全身,伴倒地,其时神志障碍,每次持续1-2分钟,可自行缓解,每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力,抽搐频繁发作,3-5天1次......初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。评析从现病史可知,患者20年来反复发作抽搐,但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此,在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词,以表明其频度。龋庙伤界随控站庸柔漂书凋谍澄兽确第吓拳骗仪狐功芜钉倚蔬扬榆宿抉长病历书写常见错误病历书写常见错误错误示例主诉:全身抽搐发作3次。现病史:患者2年前突发抽搐、呕吐,神志不清,诊断为枕大池蛛网膜囊肿,并梗阻性脑积水,经脑室-腹腔分流术后,症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐,而行脑室外引流术,术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步诊断:①脑室-腹腔分流术后;②脑积水。,本例无时限,仅写3次,不当。一定要有时限,必要时可以在一定时限内写明发作次数,如写为“间歇(或阵发)抽搐2