手术知情同意书(最新).doc

手术知情同意书患者姓名________性别________年龄___________病区_________床号_________病案号__________尊敬的患者:您好!根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。医师告知术前诊断:拟行手术指征及禁忌症:替代医疗方案(不同的治疗方案及手术方式介绍)根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式::手术目的:手术部位:拟行手术日期:拒绝手术可能发生的后果:患者自身存在高危因素:高值医用耗材(术中可能使用的高值医用耗材):□自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)术中或术后可能出现的并发症、手术风险:1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、其他:我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。术后主要注意事项:我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字:签字时间:年月日时分签字地点:术者签字:签字时间:年月日时分签字地点:患者及委托代理人意见我及委托代理人确认:医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就____________(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带来的不良后果及风险,