急性冠状动脉综合征.doc

/AHA在制定有关冠心病的处理指南时,通常对所提出的各种建议作如下的分类:I类:已证实或一致公认有益、有用和有效的情况。II类:有用性/有效性的证据相互矛盾和/或存在不同观点的情况,其中又分为如下两类:IIa类:有关的证据/观点倾向于有用和有效。IIb类:有关的证据/观点不能充分说明有用和有效。III类:已证实和/或一致公认没有用/无效并在某些病例可能是有害的情况。同时,ACC/AHA又对有关证据来源的可靠性进行了分级:A级,指资料来源于大规模、多中心、随机临床试验。B级,资料来源于有限数量的小样本随机临床试验,或者来自对一些非随机研究或观察登记资料的审慎分析。C级,资料来源于专家组的一致推荐。在本文中,对一些重要观点或注意问题,/AHA目前最新编订的指南所认定的分类和证据水平等级供读者参考,如对NSTEMI/UA应立即进行抗血小板治疗,在可能的情况下尽快应用阿司匹林并无限期继续该治疗。(分类为I,证据等级为A,简记为I/A)。名称的定义和演化急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是指临床症状表现与急性心肌缺血相符的一种综合征,它包括心电图上ST段抬高的心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)、非ST抬高的心肌梗死(nonST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)和不稳定心绞痛(unstableangina,UA)。其中,STEMI大多是由于冠状动脉的急性完全性阻塞所致,而NSTEMI/UA则是由于罪犯血管的严重但非完全性阻塞导致,NSEMI/UA的病理形成机制和临床表现类似,所区别是心肌缺血的程度不同,NSTEMI所导致的心肌缺血情况较重,血液中可检测到心肌损伤的标志物,即肌钙蛋白T(troponinTTnT)、肌钙蛋白I(troponinITnI)或肌酸磷酸激酶-MB(MBisoenzymeofcreatinephosphokinase,CK-MB)。但ACS有着共同的病理生理基础,目前认为动脉粥样硬化斑块的破裂和溃破是ACS的始动因素,而罪犯血管的阻塞是动脉粥样硬化斑块破裂后一系列瀑布反应(cascadereaction)后的最终结果。近20余年来大量随机临床试验资料表明,这种按照心电图上是否出现持续ST的抬高将ACS分为STEMI和NSTEMI/UA分类方法,简便迅速,且有利于指导临床治疗和判断预后。以溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)为主的紧急冠状血运重建术是STEMI主要的治疗手段,而对于STEMI和NSTEMI/UA,首要的处理是进行危险度分层,然后选择相应强度的抗血小板和抗凝血酶治疗,然后根据病人的基础情况和治疗反应再次进行危险度分层,高危患者可进一步选择以PCI或CABG为主要手段的冠状血运重建术。急性冠状动脉综合征这一概念的提出,其临床意义在于将冠心病的所有的急性临床类型作为一个整体来处理,治疗的重点是尽快恢复和改善罪犯血管的有效血流灌注,挽救缺血和濒死的心肌,同时对ACS的始动因素-不稳定斑块进行干预,使其趋于稳定甚至消退,这是近代冠心病治疗对策的重大进展,其意义已为大量严密科学设计的随机临床试验(randomclinicaltrials,RCT)所证实。ACS中的UA包括以前一系列老的心绞痛称谓,如梗死前心绞痛(preinfarctionangina),急性冠状动脉功能不全(acutecoronaryinsufficiency),中间冠状动脉综合征(intermediatecoronarysyndrome),ACC/AHA定义UA应至少具有如下一条临床特点:1、静息时发生的心绞痛,持续时间明显延长,20分种以上不能缓解。2、新发生的心绞痛,程度达加拿大心脏学会心绞痛分级至少III级。3、最近加重的心绞痛,程度至少增加I级,达加拿大心脏学会心绞痛分级至少III级。在临床上,根据UA的严重程度、临床环境和对治疗反应的不同,还常常使用Braunwald关于UA的分类,具体标准另见《UA和NSTEMI》一章。近年来,随着更为敏感和特异的的心肌标志检测在临床上的广泛应用(特别是TnI、TnT和CK-MB亚类)以及它们在指导治疗和评价预后方面的特殊价值,对于无ST段抬高的ACS,ACC/AHA规定只要血液中检测到肌钙蛋白即诊断为NSTEMI。Q波心梗(QwMI)和非Q波心梗(NQMI)为回顾性诊断,大多数STEMI演变为QwMI,少数演变为NQMI。多数NSTEMI不会演变为QwMI而表现为NQMI,少数NSTEMI可演变为QwMI。它们之间的关系如下图所示,其中未包括变异型心绞痛(Prinzmetal