手术同意书.doc

手术同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有拟行手术:椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融、椎间盘造影术。手术潜在风险和对策:麻醉意外。术中心脑意外,呼吸循环衰竭,导致生命危险。根据具体情况可能调整手术方案。术中并发症:术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰竭、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况,造成生命危险。腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬膜损伤、脑脊液外露,因大血管损伤造成难以控制的出血,穿刺过程中引起腹腔脏器损伤,引起器官功能障碍、休克、死亡。术中可能改为紧急开放性手术。术中可能因患者精神高度紧张,不配合手术,手术可能终止或延期手术。手术中出现其他病情恶变、估计不到的畸形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊情况,手术进程可能终止或者改变手术方案。术后并发症因手术创伤,术后可能出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰竭、水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重感染、糖尿病化,均可危及生命。术后出血,血管痉挛/栓塞、脊髓/神经刺激压迫,有进行二次手术的可能;术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。腰椎微创术后,因手术创伤、出血、组织液渗出,患者可能会出现水肿反应,造成有症状的再次出现或加重,经对症治疗如无好转,可进行二次手术。因患者病情复杂,脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情加重,给患者造成生理或心理创伤。其他无法预料的可能危及生命的意外情况。患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法病解答了我关于此次手术的相关问题。2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名:签名日期:年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日医生陈述我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法病解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名:签名日期:年月日