普外科总结.doc

:..,Skondalakis诊断总结出“80%规律”:①对于非甲状腺的颈部肿块,有大约20%属于炎症、先天性疾病;而其余80%属于真性肿瘤。②对于属于真性肿瘤的病人屮,又有大约20%属于良性肿瘤,80%为恶性来源;同时与性别有关,女性约占20%,男性占80%。③在颈部恶性肿瘤中,有20%为颈部原发,而绝大多数为来源于全身其它部位恶性肿瘤的转移灶(占80%)。④颈部的转移灶有80%来源于头面部,20%来源于人体躯干部位。对于颈部原发的肿瘤,局部根治疗效可靠。而对于颈部的转移癌,必须首先找出原发部位,在原发部位病灶控制的条件下,可同时行颈部淋巴清扫术,同样可获得较好疗效。而对于原发部位不明的颈部转移癌,可针对转移癌作颈部淋巴清扫术或放射治疗及综合治疗,并继续寻找原发病灶,此类患者疗效不佳,预后不良。(1) 颈部肿块的查体、检查方法和诊断。1、 查体:首先注意观察两侧颈部是否对称,有无局部肿胀,瘘管形成等现象。然后进行颈部扪诊。检查时受检者头略低,并倾向病侧,使颈部肌肉松弛,便于肿块之扪摸。检查时注意肿块之部位、大小、质地、活动度、有无压痛或搏动,并应两侧对照比较。如前所述,***颈部肿块应考虑转移性恶性肿瘤可能,因此,应常规检查耳鼻咽喉、口腔等处,以便了解鼻咽、喉等处有无原发病灶。必要吋可作鼻内窥镜或纤维鼻咽喉镜检查。2、 检查方法:(1)影像学检查颈部CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外,并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系,为手术治疗提供重要参考依据,但较小之肿块,常不能显影。为查找原发病灶,可酌怙作鼻窦、鼻咽和喉侧位等X线拍片检查。对于颈部鳃裂瘘管或中状舌管瘘管,可行碘油造影X线拍片检查,以了解瘘管走向和范围。(2)病理学检查①穿刺活检法:以细针刺入肿块,将用力抽吸后取得的组织,进行细胞病理学检查。适川于多数颈部肿块者,惟其取得之组织较少,检查阴性时,应结合临床作进一步检查。②切开活检法:应慎用。(2) 甲状腺结节的诊断和处理原则。重点是手术指征,围手术期处理。1、 甲状腺结节的诊断:病史和理学检查十分重要。(1)病史:大多数中状腺结节无临床症状,由患者偶然或在体格检查吋发现。如短期内突然发生甲状腺结节增大,则可能是腺瘤囊性变出血所致;若过去存在甲状腺结节,今日突然快速、无痛地增大,应考虑癌肿的可能。少数结节内出血付出现局部疼痛或压痛,毒性甲状腺腺瘤或滤泡状甲状腺癌所致的结节有时出现甲亢症状。询问病史时应注意甲状腺结节癌变的易患因素,有颈部放射治疗史者,尤其儿童,发生恶性肿瘤的儿率较高。单发结节并短期内进行性肿大,甲状腺癌的可能性较大。有吞咽困难、声咅嘶哑等局部压迫症状吋应警惕结节为恶性。(2)体格检查:应注意结节的大小、数量、质地、活动度,与周围组织是否粘连,有无压痛,局部淋巴结有无肿大等。一般认为,单发甲状腺结节者甲状腺癌的发生率较多结节者高,特别是儿童及青少年单结节恶性的可能性较大,男性较女性癌变的机会增加。结节质地坚硬、边缘模糊、形态不规则及活动度差的应考虑甲状腺癌。(3)辅助检查:主要有血淸学检查(甲状腺球蛋白水平)、核素扫描(补充体格检查所见,还能提供甲状腺功能活动情况)、B超检查(鉴别囊肿、混合型结节和实质性结节,并提供甲状腺的解剖信息)、针吸涂片细胞学检查。2、 甲状腺结节的处理原则:(1)甲状腺多发性结节一般多属良性,如果甲状腺功能正常或减退,可试行一段时间的甲状腺素治疗,结节可能消退;如继发甲亢或疑有癌变者,应手术治疗。(2)甲状腺单发性结节,如放射性核素扫描为热结节,一般无恶性可能,常采用放射性核素治疗或手术切除;如放射性核素扫描为冷结节,多需手术治疗。对发展快、质地硬的单发结节,特别是伴有颈部淋巴结肿大的,或儿童及男性病人的单发性结节,更应早行手术治疗。(3)手术时,如为单个囊性结节,可行囊肿摘除术。如为实性结节,应将结节连同其包膜和周围至少lcm的正常甲状腺组织整块切除,或直接行患侧甲状腺大部切除。同时术屮应作快速病理检查,如为恶性,即行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴结淸扫与否要根据有无肿人淋巴结而定。术后口服甲状腺素治疗。(4)如术中快速病理报为良性,而术后蜡切片报为恶性,应再次手术,施行患侧腺体和峡部全切,以及对侧腺体大部切除。(3)甲状腺功能亢进的手术指征、术前准备、手术要点、术后并发症及处理1、 手术指征:①甲状腺显著肿大,压迫邻近器官;②甲状腺较大,抗甲状腺药物治疗无效或停药后发者;③结节性甲状腺肿伴功能亢进者;④胸骨后中状腺;⑤不能坚持长期服药而盼望迅速控制痫情者。2、 术前准备:甲亢病人在基础