刘桂真阑尾炎.doc

住院病历门诊号:科别:外病房:14床号:15住院号:1666外科入院记录(第1次)过敏史:无姓名:刘桂真性别:女年龄:67岁籍贯:河南省西华县职业:农婚配:已婚民族:汉入院日期:::马秀枝与病人的关系:母女病史叙述者:本人联系人住址:黄桥乡前石羊村电话:**********主诉:转移性右下腹痛三天。现病史:病人三天前无明原因及诱因出现腹部疼痛,呈持续性隐痛,开始以脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,无寒颤,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻。在当地诊所行抗炎、对症治疗,症状无明显缓解,疼痛逐渐转移至右下腹,门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术治疗。病人自发病以来,神志清楚,饮食、休息欠佳,大、小便未见明显异常。既往史:既往身体健康,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病史,40年前曾做过双侧输卵管结扎术,无外伤史;无输血史,否认药物及食物过敏史,无长期服药史,预防接种史随当地社会进行。个人史:生于原籍,长期在家务农,否认疫区接触史,无工业毒物放射性物质接触史,无重大精神创伤史,否认不良嗜好。月经、婚育史:13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。已绝经7年。已婚,20岁结婚,爱人身体健康,夫妻感情好。家族史:父母因病去世多年(病因不详),兄妹四人,身体均健康,生育二男三女五个子女,身体均健康。否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T:℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg患者老轻女性,一般情况好,营养中等,发育正常,神志清,精神可,痛苦貌,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及异常肿大,头颅西华县新型农村合作医疗病历续页姓名刘桂真性别女年龄67岁住院号1666五官无畸形,眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明,㎝,运动自如,对光及调节反射灵敏。视力正常。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,,心界不大,心率80/分,律齐,各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、外***检查未见异常。脊柱、四肢无畸形,活动良好。腹壁反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。专科情况腹部稍胀,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌轻度紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾肋缘下未触及肿大,未触及异常包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音正常。辅助检查血常规:×10¹²/LHb144g/L,×109/LB超:肝胆脾肾未见明显异常,子宫附件未见异常。右下腹阑尾区显示一22×19m㎡不均匀回声。初步诊断:。。住院医师::,女,67岁。转移性右下腹痛三天。:T