文书展评问题反馈.doc

2014年护理文书展评问题反馈时间:-27参加人员:护理部及各临床科室护士长展评情况反馈如下:一、存档病案问题(一)体温单:1、体温多测、漏测,涂改、漏项,绘制错误:℃,℃,℃以上,连续多日(可能为重抄体温单出现的错误);脉搏测划不规范,漏连线,点大小不一、不圆等;呼吸多画或格式不正确、不规范等;2、℃下降2℃,漏复试符号,降温30分钟后测量的体温未用红圈标识;3、体温单出入院时间不规范(入院09时50分应为9时50分);“时”写成“点”;4、体温单漏灌肠符号,漏大便记录,灌肠2次,大便2次应记录为:2/E;5、持续导尿者漏尿量记录,或者时间统计不规范、出入量记录错误(入量、出量记录颠倒,出量明显少于尿量)等;6、术前漏测生命体征;7、住院天数空项、填写错误,(...);8、体温单姓名、住院号错误,年龄未写“岁”等;体重错误(第二周填为平车)。(二)医嘱单:1、抗生素的使用:皮试时间与易过敏药物执行医嘱时间为同一时间;长期医嘱有头孢类药物,临时医嘱单无皮试的医嘱;术前抗生素时间下医嘱不对,(应为次日术前用药,而医嘱时间为ST,护士填写时间为次日手术前半小时);骨伤科临时医嘱单整页缺失;护士漏签名或签名不规范(如出院带药多种,医嘱类别多项,签名只在最后签一个名)、签名潦草难辨;2、不同时间段的医嘱同一时间签字;3、页码等漏项;4、临时医嘱单填写时间不规范(未采用24小时制记录);5、3天未大便无处理;(三)血糖记录单:表格不规范(整页无眉栏,体现不出患者姓名、住院号等,或用废纸记录)、填写有漏项(血糖无单位记录)等。(四)围手术期护理记录单:漏项、涂改、笔色不规范等。(五)生命体征记录单:多测、少测等;时间记录不规范;手术后有心电监护而无呼吸、脉搏、血氧饱和度记录;血压记录单11时、15时体温、脉搏次数与体温单不符等。(六)病历排序不规范:规范病历排序,见附件。二、病历书写规范:(一)体温单1、 体温单记录应当文字工整,字迹清晰(使用正楷字体),完整、准确、不漏项;2、住院期间体温单排在病历最前面;3、转科由转入科室填写,转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号,并用括号表示;4、体温、脉搏、呼吸的绘制:(1)℃及以上者须行物理或药物降温。物理降温或药物降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“O”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连。(2)心率大于180次/分的患者,其心率绘制于180次/分处。5、入院时间17时应记在19时处;凌晨0时以后入院者记在晨3时处;6、大便次数均于下午15:00时测体温时询问,结果记入当天的大便栏内。大便失禁用“*”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次用“l/E”表示;7、如保留导尿,需记尿量,于晨7时统计,结果记入前一天的尿量栏内,时间记录规范统一(,手术者加手术室尿量及时间);8、记出量时将除尿量外的出量数字记录于对应栏内,如痰量、引流量、呕吐量、其他等,汇总成出量。项目栏已注明计量单位名称的,只需填数字,不必写单位;(二)医嘱单1、医嘱的执行应准确、无误,并在有效时间内完成。签字规整及时;2、时间使用阿拉