2014年普通高等学校招生考生体格检查表.doc

:..2014年普通高等学校(中专);;“□”内,仅能填写一位数字,不能填写中文;,不得连笔,每字必须大于框的2/3,且不得出框;,请用涂改液修改后再填写。填写样例:0123456789身份证号体检序号免冠二寸彩照姓名性别婚否既往病史(由考生本人如实填写)眼科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□矫正度数□□□□体检医师签名:左□.□左□.□矫正度数□□□□色觉检查彩***案及彩色数码检查:□(1正常,2其它)色觉检查图名称:□(1喻自萍,2其它)单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)(能识别填1,不能识别填0)红□黄□绿□蓝□紫□眼病内科血压□□.□/□□.□Kpa体检医师签名:发育情况□(1良,2中,3差)心脏及血管□(1正常,2其它)呼吸系统□(1正常,2其它)神经系统□(1正常,2其它)腹部器官肝□厘米,性质□(1正常,2其它)脾□厘米,性质□(1正常,2其它)其他外科身高□□□厘米体重□□□千克体检医师签名:皮肤□(1正常,2其它)面部□(1正常,2其它)颈部□(1正常,2其它)脊柱□(1正常,2其它)四肢□(1正常,2其它)关节□(1正常,2其它)其他耳鼻喉科听力左耳(耳语)□米右耳(耳语)□米体检医师签名:嗅觉□(1正常,0迟钝)耳鼻咽喉口腔科唇腭□(1正常,2其它)是否口吃□(1否,0是)体检医师签名:牙齿(齿缺失—————+——————)□(1正常,2其它)其他肝功能体检结论转氨酶□(1正常,2其它)乙肝表面抗原□(1正常,2其它)体检医师签名:其他胸部***□(1正常,2其他)其他体检医师签名体体检检医站院意或见该生:属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》(以下简称《指导意见》)第一部分第□,□,□,□,□,□条所列情形,学校可以不予录取;不宜报考《指导意见》中第二部分第□,□,□,□,□,□条所列专业;不宜就读《指导意见》中第三部分第□,□,□,□,□,□条所列专业。主检医师签名:体检医院或体检站(章)年月日