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中山市贫困残疾人托养服务申请表.doc

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中山市贫困残疾人托养服务申请表所在镇区:填表日期:年月日姓名性别民族相片出生年月残疾类别残疾等级户口所在地婚姻状况户籍残疾证号家庭住址生活自理能力饮食(□能□不)大小便(□能□不)穿***服(□能□不)托养方式□集中托养□日间照料□居家托养家庭经济状况□低保家庭□人均年收入在低保标准150%以内的家庭监护人姓名关系联系电话家庭成员姓名关系工作单位联系电话申请理由(申请人或监护人填写):签名:年月日村(社区)委会意见镇区残联初审意见市残联审批意见((盖章):年月日((盖章):年月日((盖章):年月日注:此表一式二份,镇区残联、市残联各存一份。《申请表》背面1、《第二代残疾人证》相片页复印件贴处2、《第二代残疾人证》残疾等级页复印件贴处3、家庭享受低保证复印件贴处

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