《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版).doc

:..《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件(修订版)附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单表1-2重性精神疾病线索调查登记表表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-4重性精神疾病患者出院信息单表1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表表1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表表1-8 应急医疗处置知情同意书表1-9重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表表1-11重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(A)(卫生行政部门用)重性精神疾病管理治疗工作督导检查表(B)(业务部门用)附件2个案管理服务记录手册附件3重性精神疾病管理治疗工作年度报表表3-1 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-2 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表表3-4 省(自治区、直辖市)重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图附件1重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:,目前在家。。,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。,或者表情呆滞,或者古怪。,衣衫不整,甚至赤身露体。,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有没有10.***,或者自残。、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释:1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。,使知情人真正了解问题的含义。“有”或“没有”。,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称: 填表人: 填表时间:年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注:(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话:日期:年月日诊断机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日诊断复核机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出生年月(公历): 年月日现住址: 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断:知情同意书签字人姓名: 与患者关系:患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址: 省联系电话:本人(代表患者)同意下列事项:①为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。②同意由社区卫