告知书(格式文本).doc

《告知书》(格式文本)
TSZS002-2003
特种设备
安装改造维修告知书

施工单位:
设备种类:
施工类别:
告知日期:
国家质量监督检验检疫总局制
工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
电话
工程设计单位
合同编号
合同签订日期
主要施工项目
设备数
工程计划施工日期
开工
工程总预算(万元)
土建
竣工
设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码
法定代表人
许可证编号
许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电话
传真
施工现场负责人
移动电话
现场技术负责人
移动电话
施工分包
施工项目
分包单位名称
组织机构代码
-1-
设备情况
序号
1
设备类别
设备级别
设备品种(型式)
设备名称
设备型号(参数)
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
2
设备类别
设备级别
设备品种(型式)
设备名称
设备型号(参数)
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
3
设备类别
设备级别
设备品种(型式)
设备名称
设备型号(参数)
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
制造日期
序号
4
设备类别
设备级别
设备品种(型式)
设备名称
设备型号(参数)
设备代码
单位内编号
设备地点
制造编号
设备制造单位
组织机构代码
-2-
制造日期
土建工程施工单位
项目名称
单位名称
组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目
单位名称
组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
-3-
现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
持证作业
类别(方法)
级别(项目)
-4-

在此,我申明:所告知的内容真实;在施工过程中,严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定,保证施工质量,接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人: 日期:
施工现场负责人: 日期:
现场技术负责人: 日期:
备注
安全监察机构意见
接受告知书人员: 日期:

意见:

意见通知书编号: 发出意见书日期:
-5-
特种设备安装改造维修告知书填写指南
适用范围
特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。本表(TSZS002-2003)适用下列情况:
(1)(表压)的蒸汽锅炉安装;
(2)压力管道的安装;
(3)客运索道的安装;
(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上;
(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修;
(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式,以便能够做到有据可查。
封面
施工单位:填写承担施工工程的施工单位全称,必须与取得施工许可资格的单位名称一致,并盖公章。
设备种类:按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施,分设备的种类填写。
施工类别:按安装、改造、维修分别填写。
告知日期:填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
第1页
工程情况
填写整个工程的基本情况。
工程名称:填写整个工程名称。
建设单位名称:填写进行工程的建设单位,有些工程的建设单位,本身就是设备的使用单位。
建设单位名称:填写建设单位全称。
建设单位地址:填写建设单位的详细地址,包括省(自治区、直辖市)、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、)、号、(村)。
工程负责人:填写建设单位的工程负责人。
电话:填写建设单位工程负责人联系的电话。
工程设计单位:填写工程的设计单位,如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
合同编号:填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
合同签订日期:填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
主要施工项目:填写施工的主要项目,如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
设备数:填写该合同签订的施工设备的总数。
工程计划施工日期
开工:填写整个工程的计划开工日期。
竣工:填写整个工程的计划竣工日期。
工程总预算
土建:填写土建工程的预算。
设备:填写特种设备的施工预算。
施工单位基本情况
填写施