护理不良事件上报表.doc

长安医院护理不良事件上报表
科室: 床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号:
在下面项目合适的□内打“√”
: 年月日发生时间: 年月日时分
:□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失
□***□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误
□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤
□烧伤(□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架
□其他:
:

不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
Bp mmHg P 次/min

Bp mmHg P 次/min

R 次/min T ℃
R 次/min T ℃
精神状况
□神志清□有定向力□不安□无定向力
□神志清□有定向力□不安□无定向力
□浅昏迷□昏迷□深昏迷□其他:
□浅昏迷□昏迷□深昏迷□其他:
运动
□独立□辅助支持□限制在床/轮椅
□独立□辅助支持□限制在床/轮椅
:□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
: □患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □患者心理因素
(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障
□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他:
(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情
况):

:(当班护士填写)
□立即通知医生,时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者。
□立即通知(□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班)时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
当班护士签名:
:(科室护士长填写)
□报告护理部□报告质控科□报告医务部□报告相关职能科室
□在职教育□个案分析□科室护士会讨论
:
(科室护士长填写):


护士长签名:
:

护理部主任签名: