普通外科手术-胆胰疾病讲座.pdf

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第一节门脉高压症的外科治疗《普通外科学》
第一节门脉高压症的外科治疗
正常门静脉压力为110~180毫米水柱,由于各种原因使门静血流受阻,血液瘀滞时,则门静脉压力升高,从而出现一系
列门静脉压力增高的症状和体征,叫做门静脉高压症。临床表现为脾肿大,脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张,呕血
和黑便及腹水等症状和体征。

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一、解剖概要《普通外科学》
一、解剖概要
门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成,脾静脉的血回流约占20%。在肝门处门静脉分为左右两支,分别进入
左、右半肝,进肝后再逐渐分支,其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦,然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉,进
入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两毛细血管网之间,一端是胃肠脾胰的毛细血管网,另一端是肝小叶的肝窦。
肝脏的血液供应70~80%来自门静脉,20~30%来自肝动脉,但由于肝动脉的压力和含氧量高,故门静脉和肝动脉对肝的供氧
比例约各占50%。
门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支,在正常情况下这些交通支都甚细小,血流量亦少(图2-78)。

图2-78 门静脉与腔静脉之间的交通支
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下静脉、肛管静脉;;;。
①胃底、食管下段交通支;②直肠下端、肛管交通支;③前腹壁
交通支;④腹膜后交通支
(一)胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉,胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合;血流入上腔静脉。
(二)直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉,直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合,流入下腔静脉。
(三)腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合,血流入上、下腔静脉。
(四)腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。

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二、病因及病理《普通外科学》
二、病因及病理
门静脉高压症的病因,可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见,约占90%左右。
肝内型:按病理形态的不同又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门
静脉系统内发育成熟,产卵,形成虫卵栓子,顺门静脉血流抵达肝小叶间汇管区的门静脉小分支,从而引起这些小分支的血
栓性内膜炎和其周围的纤维化,致门静脉的血流受阻,门静脉压力升高。窦后性阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化。主要病理
改变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生。由于增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压,使肝小叶内肝窦变窄和阻塞,
以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉,血流淤滞,引起门静脉压力升高。窦后阻塞,由于许多肝小叶内肝窦的变窄或
闭塞,以致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动脉交通直接反注入压力低的门静脉小支,使门静脉压力更高。
肝外型:主要是肝外门静脉主干血栓形成,门静脉主要属支的阻塞所致。最常见为脾静脉血栓形成。肝外型门静脉的阻
塞,在梗阻的远端血流停滞,静脉压力升高,可以发生食管静脉曲张及上消化道出血。此类病人多见于小儿,肝功能多属正
常。
门静脉无静脉瓣存在,当门静脉系统压力升高时,门静脉内淤血,门静脉系统发生普遍扩张。临床上首先发生脾脏充血
肿大,脾窦的长期充血,脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上,特别重要的是胃底,食
管交通支显著扩张,于食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄,容易发生破裂引起急性大出血。其它交通支亦可发生
扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张;直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔。门静脉高压肝功受损代偿不全时,由于
低蛋白症致血浆胶体渗透压降低;门静脉压升高,使血管床滤过压升高,淋巴液容量增加,大量漏出及醛固酮抗利尿素在体
内升高,致水钠潴留,产生腹水。

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