用钢笔或签字笔填写.xls

填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏,职业病者按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提供公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。8、受伤害职工湖亲属意见栏因写明是否同意申请工伤认定,以上填写内容是否真实。9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料的情况,是否受理的意见。