难经腹诊理论与相应经方的临床应用.pptx

笔者在《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》(中国中医药出版社,2013年4月出版)一书中提出“人体气运动的基本模式是‘枢轴——轮周——辐网’协调运转的圆运动”理论,并且指出“‘抓主症’体现了中医治病求本的宗旨,是方剂疗效可以重复的前提和诀窍”。在这两个理论的指导下,系统全面地阐述了王旭高《西溪书屋夜话录》全书的旨意和精髓。在论述“肝气病”时,并且特别谈到了“运用《难经》腹诊理论的临床体会”,由于运用这一理论所对应的方剂恰好是经方,与本次学术会议的要求相符,因此就借此机会再将此文全面地充实一下,献给大家,谨供同道参考。为了叙述得方便,需要先在理论上加以铺垫。首先看一下《人体气运动基本模式图》。该图是《素问·五运行大论》“风寒在下,燥热在上,湿气在中,火游行其间也”的具体化。其中“风寒在下,燥热在上”,体现了肝、心、肺、肾为气运动的轮周;“湿气在中”,体现了脾胃为气运动的枢轴;“火游行其间”体现了三焦为气运动的辐网。也就是说,在于人体,从气运动所处部位而言,心居上,肾居下,肝居左,肺居右,脾胃居中,三焦则位于一身的半表半里。《内经》这一理论,贯穿于整个中医基础之中,在《难经》与《伤寒论》《金匮要略》也不例外。首先看《难经·十六难》所说:“假令得肝脉,……其内证脐左有动气,按之牢若痛,……有是者肝也,无是者非也”;“假令得心脉,……其内证脐上有动气,按之牢若痛,……有是者心也,无是者非也”;“假令得脾脉,……其内证当脐有动气,按之牢若痛,……有是者脾也,无是者非也”;“假令得肺脉,……其内证脐右有动气,按之牢若痛,……有是者肺也,无是者非也”;“假令得肾脉,……其内证脐下有动气,按之牢若痛,……有是者肾也,无是者非也。”可见,脐左、上、中、右、下有动气,按之有坚硬或疼痛感,是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。这种脐中属脾,脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾的对应规律,恰与《人体气运动基本模式图》相一致,说明《难经》与《内经》的理论是一脉相承的。《难经》在这里所说的“当脐有动气,按之牢若痛”,“当脐”当然是指脐中。那么,“脐左”、“脐上”、“脐右”、“脐下”到底应在什么部位呢?即到底与“脐中”有多少长度的距离呢?这是《难经》没有交待的,只有靠临床经验才能得知。根据笔者的临床经验,以中指同身寸为度量标准,“脐上”应在脐上1寸处,即任脉的水分穴;“脐下”,即任脉的气海穴;“脐左”与“脐右”,即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。脐上压痛主心病,心主血脉,多与全身性的瘀血证候有关,主方以旋复花汤。脐左压痛主肝病,肝主疏泄,凡肝病疏泄失常均可出现此症,主方以四逆散。脐右压痛主肺病,肺主宣发、肃降,尤以从右而降为主,肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞,《金匮》奔豚汤证即属此类证候,主方以奔豚汤。脐下压痛属肾病,此处乃肾原之气的发生地,凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损,此处均可出现压痛,主方以肾气丸化裁。脐中压痛属脾病,脾位人体中央,主运四旁,为四运之枢轴,而胃气的存亡关乎人体的生死,故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗。据临床所见,杂病中并不常见如此危重证候,但亦多有脐中压痛者,主方以当归芍药散治疗。下面就逐一谈谈上述五个方剂的临床应用:《伤寒论》曰:“少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。有的人怀疑这个条文,认为既然是“少阴病四逆”,就应当用破阴回阳的四逆汤治疗,用四逆散不仅无效,反而有害。其实《难经·六十六难》早已说过:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”;《金匮要略》说:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。”这里所说的“四逆”,恰恰是肾的原气的故障,是肾的原气不能通过三焦达于四肢末梢所致,怎能说不是少阴病?问题在于为什么三焦失去了通达原气的功能了,是三焦本身的原因,还是另有原因?一、四逆散分析四逆散的组成以及全部条文的论述,其根本原因,或曰“原发病位”却是在“肝”,是由于肝气疏泄太过,冲激于其他的某一处,以致通过三焦输往四肢末梢的原气明显地减少了,所以才出现“四逆”。这个条文所说的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”都是肝气冲激于肺、心、肾、脾的结果,而“泄利下重”则是肝气冲激于本脏本经的表现。对此治疗的方法,绝不能封堵而迎头平息其冲激,应当顺其疏泄之性,设法分散其横逆之肝气,即所谓“疏肝理气”。四逆散恰恰有此功能。四逆散由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来,具有治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”味的鲜明特色。柴胡辛散,枳实苦降,芍药酸敛,炙甘草甘缓,其中枳实、芍药并行气活血,恰好通行“为血气所注”的三焦,使四药共奏疏肝理气之功。一、四逆散