病历书写规范.ppt

承德市妇幼保健院
2010年版病历书写规范对既往病历书写要求的改进
承德市妇幼保健院
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医政发〔2010〕11号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。
二0一0年一月二十二日
承德市妇幼保健院
一、病历书写基本要求方面
承德市妇幼保健院
除传统病历文件外,还包括辅助检查报告,影像学资料及病理切片等检查,诊断和治疗及相关的活动可能产生的其他文字、符号、图表、影像等资料。
1、扩大了病历的范围
2、明确了病历书写的原则
客观:从病史上来说,应当尽量根据患者描述的本意书写。从体征上说,应该是医生亲自诊察所感受到的阳性体征和重要的阴性体征。
真实:对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征,通过分析和综合判断,用医学术语和医学理论表达出来,能够真实的再现病人疾病发生、发展和演变的过程。
准确:1对病人陈述的病情准确提炼;2查体检查准确;3诊断准确
及时:在规定时间内完成
完整:1询问病史要周全、详细;2病例中所有资料不丢失。
3、规范了病历书写的用笔,用字和使用标准用语
对于书写错误的修改和上级医师批改病例的方法均作出明确规定。
1、使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。
2、使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
3、文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字,应当用双线画在错字上,正确的字写在其下方,不得采用刮、粘、涂等方法修改。
4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚可辨。
5、各项各次记录有时间,急诊、抢救、手术等记录至分钟。如:2002年8月1日下午2点10分,写作2002-08-01,14:10,:10/pm。
二、病历格式和内容方面
(一)对门(急)诊病历的格式和内容提出了明确而具体的要求
(急)诊就诊均应有门(急)诊病历记录。
、科别、主诉、病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
,科别,主诉,病史,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。