病历书写规范127.ppt

病历书写规范西医部医务部二○一年恩施自治州中心医院武汉大学恩施临床学院一、病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力,同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。教学、科研、管理提供科学依据;支付的凭据;医疗纠纷、司法鉴定的客观证据;第一章基本要求第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条:客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条:病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水第五条:病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条:病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第七条:病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条:病历书写资格:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实****医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历第九条:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-2915:30第十条:对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字。为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。不具备完全民事行为能力人:不满十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况:(1)被监护人的近亲属,包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。(2)关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同,没有必须担任监护人的法律上的义务,但是,有些是自愿承担监护责任的,经所在单位或者居委会、村委会同意,可以担任监护人。(3)如果没有上述监护人,则由社会和国家负责,由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。保护性医疗措施:指在对病人的医疗的同时采取的一切维护病人的身心健康和有利于疾病的恢复的措施。第二、病历书写基本原则严禁涂改、伪造病历记录,病历整洁、完整、排序正确。单项否决无错字、漏字、多字,修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改日期及修改人签名。各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚,不得模仿或代替他人签名。病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误,避免拷贝错误致前后矛盾或雷同。医疗记录与护理记录内容相一致。单项否决医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致。