医疗机构申请执业登记注册书.doc

医疗机构申请执业登记注册书.DOC附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称(章)设置单位(人)(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字()第号中华人民共和国卫生健康委制附表5-《医疗机构执业许可证》时专用。(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。-4在每项空格中填写相应项目的人数。-4职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。-4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。-4其他人员指原在大专院校,中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。-5按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。附表5-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()类别医疗机构地址网址或电子邮箱电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率(%)建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□-3-2代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□