2012医疗质量持续改进工作方案.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse林州市第二人民医院医疗质量持续改进工作方案(2012年)我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系,在医疗质量管理委员会指导下,由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理质量管理工作,同时成立各种相关委员会(病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、护理和医学伦理管理委员会)履行相应的管理职责,并根据《河南省综合医院评审标准(2011版)》要求不断完善。院长为医疗质量管理第一责任人,领导本院的医疗质量管理和决策;分管副院长负责具体管理工作。医院质量管理组织职责:负责制定全院医疗质量管理计划;负责研究、制定质量管理的各项规章制度;承担全院医疗质量教育培训活动;组织医疗质量监控和评价工作;负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作;负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因,并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度;研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求,关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向;负责医院医疗质量的分析、总结和反馈,并提出改进措施。科室质量管理小组职责:在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训;负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度,对执行情况进行经常监督和检查,包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施,并有记录;按照院感、医疗质控要求,严格本科室的质量控制工作,遵守合理用药原则,每月至少应有1次质量控制活动,对医疗质量中存在的缺陷,应有改进措施并及时纠正;负责报送重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测表,报告安全类质量指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标、麻醉质量指标分析结果;及时报送运行病历、评审病历整改反馈单;加强医疗技术准入管理,规范开展新技术,提高医疗水平。医疗质量教育培训:根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定,对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训;每年与科教科合作,对进修、实****医师进行有关医疗质量要求的教育培训,对新进入临床的见****医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训;根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求,利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定,并提出管理要求;根据各临床科室的管理需要和要求,到临床科室讲解有关医疗质量的规定。每季度至少召开1次医疗质量管理工作会议,针对医院医疗质量中存在的问题,进行分析总结,并提出改进措施。医疗质量控制考核标准体系:医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制,以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括两个体系,即医疗质量考核评估标准体系和护理质量考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行,医疗质量考核评估由质控科、医务科及相关科室执行。一、质量目标:《河南省综合医院评审标准(2011年)》的要求,开展医疗质量管理工作,使医疗质量充分体现“关怀和服务”。,保证医疗服务质量。,尽量满足病人的合理要求,不断降低病人不满意程度的可能性和提高病人满意程度的可能性。,执行医疗核心制度,规范医疗行为。