2013年肾脏病学研究进展回顾(二).doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse2013年肾脏病学研究进展回顾(二)医学论坛报 2014-02-21 发表评论 分享急性肾损伤概念更新:从急性肾损伤(AKI)至肾脏病发作(kidneyattack) 尽管2012年的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南对AKI的定义有了最新诠释,但长期以来,人们对于AKI的定义仍难达成共识。与之类似的是,急性冠脉综合征(ACS)也是历经数年才有了如今的诊断标准和分类。ACS是基于症状(胸痛发作)、心电图(ECG)异常(ST段抬高心梗和非ST段抬高心梗)以及生物标志物(肌钙蛋白)来定义的。过去,我们曾用急性肾小管坏死(ATN)、急性肾功能衰竭(ARF)、急性肾脏病(AKD)或急性肾损伤(AKI)来定义急性肾脏疾病,但最近,人们已将急性肾脏疾病系列综合征统称为“kidneyattack”,即肾脏病发作。肾脏病发作的准确定义应该包括单纯肾脏缺血(中毒、过敏、代谢、梗阻以及脓毒症)、急性肾脏结构或功能异常。因此,随着人们对AKI知晓率和警惕性的提高,肾脏病发作这个概念的提出,将与心脏病发作(heartattack)的概念一样,更有助于提高人们对危重肾脏病的认识。与心脏病发作不同,肾脏的“沉默寡言”使得即使肾脏病发作病情严重,临床上也可能无任何表现。尽管如此,一旦肾脏病发作,其对患者的短期、长期以及肾功能预后仍有深远影响。AKI的KDIGO定义,主要依赖血清肌酐或尿量标准。然而尿量以及肌酐标准本身的缺陷使得目前的AKI定义标准无法诊断所有的肾脏病发作以及区分其严重程度。人们用肾绞痛(renalangina,RA)。肾绞痛具有发生AKI的风险,另外,与正常人群相比,此类患者的患病率和病死率显著增加。因此,最新发表的有关肾脏病发作以及相关临床症候群的图谱将有助于早期诊断,并有助于与心脏病发作相比较,例如,肌酐升高AKI(CRIAKI或功能异常AKI)对应ST段抬高心梗,非肌酐升高AKI(NCRIAKI或亚临床AKI)对应非ST段抬高心梗,肾绞痛则介于亚临床AKI与临床AKI之间,类似于不稳定型心绞痛发作。AKI的生物标志物研究进展 生物标志物的预测效果研究在第十届急性透析质量倡议(ADQI)国际会议上公布的AKI新型生物标志物有胰岛素样生长因子结合蛋白-7(IGFBP-7)和组织基质金属蛋白抑制剂-2(TIMP-2),二者均在AKI发生前36h表达升高。尿中此二者浓度升高至某个阈值,临床医师可借此预测AKI的发生风险。 前期大量研究数据证实,早期AKI的生物标志物包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾脏损伤分子-1(KIM-1)、L型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)、α谷胱甘肽S转移酶(α-GST)和白介素-18(IL-18),这些标志物均在血清肌酐升高前24~48h升高。因此,这些标志物的检测有助于亚临床AKI的判断,并对患者的预后判断有重要意义。近期研究表明,IL-18、NGAL和KIM-1是预测脓毒症AKI相对强烈的信号分子。对于多数肾脏损伤而言,尿中生物标志物浓度和比例的增加均要较其在血浆中的水平明显,例如,尿中胱抑素C(CystatinC)和白蛋白升高,则预示近端小管重吸收功能障碍。近两年来,人们逐渐开始关注循环中的miRNA作为AKI生物标志物。 2011年,洛伦岑(LorenzenJM)等发现,与正常对照相比,77例AKI患者中的miR-210水平显著升高,且其血清水平升高可以预测患者进行肾脏替代治疗4周后的死亡率。还有观察显示,血清中的10个miRNA,包括miR-101-1、miR-127-3p、miR-210、miR-126、miR-26b、miR-29a、miR-146a、miR-27a、miR-93和miR-10a,均可以作为AKI的生物标志物,而且其诊断AKI的敏感性和特异性均接近100%。甚至还有研究显示,AKI患者血清中的miRNA水平升高要早于血清肌酐,因此可作为早期诊断生物标志物。此外,这些生物标志物还有利于危重肾脏病患者进行AKI的鉴别诊断和预后判断。 无论患者是否接受肾脏替代治疗,生物标志物对AKI患者的死亡均有预测作用。近期研究表明,尿中NGAL水平可用于独立预测AKI的恢复可能性,其曲线下面积(AUC)=。 多种生物标志物联合预测效果更佳通常,单纯一种生物标志物水平升高越多,且与其他多种生物标志物水平升高的一致性越强,并伴有肾小球滤过率以及尿量减少时,人们可认为该生物标志物与AKI严重程度和临床预后相关性越强。但仅靠单一的、具有足够敏感性和特异性的标志物也并不能反映AKI病理生理和病情变化的全过程。例如,人们已开始联合NGAL与脑钠肽(