HBV相关肝癌高危人群的治疗指征及其意义.doc

由于不论何种病因,老年慢性乙型肝炎(CHB)或肝硬化较多发生肝细胞癌(HCC)。然而,新近资料显示,仅19%的CHB患者接受过抗病毒治疗,提示目前推荐的CHB治疗指征〔1~4〕可能存在一定的局限性、患者失去早期干预机会。为此,的高危人群予较积极的抗病毒治疗和预防干预,的发生,进而提高患者生存率。本文就CHB抗病毒治疗指征及其争议、预防干预策略方面作一综述。 1目前CHB的现状和治疗面临的问题 11高发病率全球约35亿人感染了HBV〔5〕。我国总体人群HBV流行率5763%,HBV无症状携带者(ASC)约12亿,CHB患者约3000万例。 1的危险性为非HBV感染人群的102倍〔6〕。因此对患者而言,HCC使患者因病失能并造成潜在寿命损失;对社会而言,HCC造成了潜在工作损失和巨大疾病负担。 13治疗现状我国CHB患者中,病毒活跃与病情活动密切相关的人数巨大,而已经采用抗病毒治疗者还不到1/4。 14一级、二级预防干预缺陷(1)指南要求对HBVDNA复制活跃(HBeAg阴性CHB患者的HBVDNA>104cp/ml、HBeAg阳性CHB患者HBVDNA>105cp/ml)但ALT<2×(倍)正常上限(ULN)者做肝活检〔5〕,这可能使拒绝肝活检或存在取样误差〔7,8〕者失去早期干预机会,提示CHB一级预防或许存在缺陷。(2)目前认为ALT<5×ULN者一般不需保肝、抗肝脏炎症治疗,这可能使部分患者失去干预CHB进展的机会,,提示CHB二级预防或许存在缺陷。 2关于CHB治疗指征与原则的争议 21正方观点以Lok为代表的学者认为〔9〕,(1)对HBVDNA复制活跃者:①无论是α干扰素(IFNα)或核苷类药物,均以ALT升高作为抗病毒治疗指征;②若ALT持续正常或<2×ULN,现有的抗病毒治疗无明显效果,因此一般不将其作为抗病毒治疗对象,除非有明显组织学病变(肝组织学检查显示KnodellHAI≥4,或G2炎症坏死者)〔4〕。(2)对HBVDNA复制不活跃者需医学监测〔4〕。 22正方论据 221ALT升高反映肝细胞损伤,意味着体内发生免疫清除过程,提示患者对HBV存在一定的免疫,有可能对抗病毒治疗产生较好应答。因此ALT被用来筛选有可能从抗病毒治疗中获益的病例〔10〕。 222对HBVDNA复制活跃、ALT正常者进行抗病毒治疗无益因为(1)此时HBV常不引起明显肝损害;(2)欧美〔1,2〕指南的观点是基于以下假设:只有当HBeAg阳性、HBVDNA>105cp/ml和ALT>2×ULN时,病程才会(或较可能)进展;⑶此时宿主对HBV处于免疫耐受状态,对IFNα和核苷类似物应答很差,难以有效获得病毒抑制和HBeAg/HBeAb血清学转换。Perrillo等发现,ALT>5×ULN者治疗后HBeAg转阴或发生血清转换的比例最高〔11〕。 223对ASC进行抗病毒治疗的弊端(1)ASC的肝脏一般无明显炎症,肝功能也多正常,HBV和肝脏“和平共处”。但应用抗病毒药后,可能打破该平衡,使ASC成为CHB患者,这在很大程度上可称为药物性肝损害。(2)长期应用核苷类药物后诱导HBV变异的后果有:①耐药;②机体对变异株的识别而激发免疫清除反应导致肝损伤;③所形成的HBeAg阴性CHB使治疗更困难。 224肝硬化累积发生率与HBVDNA