CT造影剂使用知情同意书.doc

蕿新乡县中心医院芄CT造影剂使用知情同意书芅姓名________性别____年龄___科室____床号_____住院号_______薀肇增强禁忌症:对碘造影剂过敏者及严重的甲状腺亢进芇莅增强注意事项:有药物过敏史、严重肝肾功能损害、心脏和循环功能不全、体质羁蝿极差、长期糖尿病、脑痉挛状态、潜在甲状腺功能亢进、多发骨髓瘤、嗜铬细胞肆蒅瘤患者请务必告知蒂芇增强前:袅增强前两周内无消化道钡剂造影薄增强前一餐禁食蕿糖尿病肾病患者,检查前48小时停止服用双胍类药物,至肾功恢复后再服用罿受检者须有陪护人员薄蚄增强中及增强后不良反应:羀过敏反应莇轻度:恶心、呕吐、局部荨麻疹蚇中度(少见):衰弱、呕吐、荨麻疹、血管性水肿、螄重度(极少见):支气管痉挛、高血压、休克、惊厥莁血管迷走神经反应:高血压/心动过缓腿莆由于安全优质造影剂的使用,上述不良反应发生率很低,但少数患者因特异体质,可能会发生过敏性休克或其他意外,即使具备现代医疗措施,亦难事先预防。故在检查前请您签署“CT造影剂使用知情同意书”,在冠状动脉CT检查成像时,由于闭气不好及心率搏动异常等因素导致检查失败,重新检查时,检查费用不在收取。但需要再次缴纳对比剂与注射针筒、心电监护等一次性耗材的费用。请受检者及家属仔细权衡,慎重考虑,如有疑问请及时告知,如同意请予签字,请患者及家属理解与合作。袄螂受检患者或家属签字___________薆膅造影增强护士签字___________袄袈接诊医生签字___________芈羃____年___月___日以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.