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乡村医生执业注册健康体检表.doc

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乡村医生执业注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿***
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线***
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)

(具体):

体检医院盖章

主检医师签字: 填写日期: 年月日
注
册机关意见

注册机关盖章
填报日期: 年月日
注:,不得涂改,不得弄虚作假。
。
、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。

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