3212内科康复科见习.ppt

脑血管疾病(脑梗死)带教老师:徐XX见****时间:年月日小组:小组3、相关药物及护理2、简要病情及诊断1、基本资料姓名:XX性别:女床号:住院号:0000民族:汉职业:其他职业婚姻:已婚入院时间:2记录时间:2基本资料:主诉:突发左侧肢体乏力麻木一天现病史:患者1天前无明显诱因下突发左侧肢体麻木,不能活动,伴口齿不清,伴吞咽困难、发热、意识障碍、头晕嗜睡。无其他症状。家属送来我院就诊。查头胸CT:“右侧基底节区小密度灶,脑梗死可能,老年性脑改变,右肺中叶少量浸润灶。”急诊考虑“脑梗死”。予“拜阿司匹林肠溶片”治疗,患者病情无好转。现为进一步诊治,收住入院。自病来,神志嗜睡,精神软,食欲欠佳,睡眠可大小便正常,体重无明显增减。体格检查:体温:℃;脉搏:85次/分;呼吸:29次/分;血压:170/70mmHg;意识:嗜睡;查体:合作;体位:自主体位;面容:急性病容;皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜正常,无黄染;水肿:无既往史:患者平素健康状况一般,患者于20年前“肾结石”手术1次,6年前“直肠癌”手术1次,发现“高脂血症”1年,否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史;无“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史;无食物过敏史、输血史、吸烟史、中毒史;免疫接种史不详;无家族史。青霉素过敏。血常规:WBC:;RBC:;M:;糖化血红蛋白:(—)辅助检查:血生化:ALT:;AMY:100U/L;DJZM:3351U/L;Ca:;K:;Na:;Cl:;辅助检查:腹部彩超:肾囊肿、卵巢囊肿。头胸CT:右侧基底节区小片低密度灶,脑梗死可能,老年性脑改变。胸部CT:右肺中叶少量浸润性病变,建议复查。主要阳性体征Babinski征:左侧阳性。