设置医疗机构申书.doc

设置医疗机构申请书被申单位(人)设置单位(人):地址:申请核定项目类别名称选址所有制形式床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额注册资金(资本)其他提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)设置单位(人):(章)年月日医疗机构法定代表人任职证明___________________卫生厅(局):兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况:特此证明人事主管部门(章)上级主管部门(章)年月日注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。_______________________医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位(章)年月日身份证复印件:本医疗机构印章:法定代表人印章:年月日资信证明设置单位(人)地址资金总额:万元。其中:固定资金:万元:流动资金:万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查,情况属实,同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字:年月日(章)财政部门或其认定部门意见审查意见:负责人签字:年月日(章)附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写医师注册健康检查表指定体检医院名称:体检日期:年月日姓名性别出生日期照片体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签字:淋巴四肢肛门关节泌尿***其它内科血压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线***医师签字:心电图医师签字:转氨酶乙肝表面抗原化验员签字:五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字:左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果(如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称)甲类传染病(传染期):乙类传染病(传染期):精神病发病期(由精神病院提供疾病证明)身体残疾(请具体描述):体检医院盖章主检医师签字:填写日期:年月日注册机关意见注册机关盖章:填报日期:年月日注:,不得涂改,不得弄虚作假。。、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。医疗广告证明医疗机构名称法定代表人执业许可证号诊疗科目发证机关营业执照号码电话邮政编码医疗机构地址广告刊播媒介医疗广告格式化内容(见附件):(盖章)年月日县级卫生行政部门审查意见(盖章)年月日地(市)级卫生行政部门审查意见(盖章)年月日省、自治区、直辖市卫生行政部门审查意见(盖章)年月日证明文号医广证字(或中医广证字)[]第号有效期自年月日至年月日止附件医疗广告格式化内容医疗机构名称及其服务商标诊疗科目诊疗方法从业医师姓名及其技术职称诊疗时间医疗机构地址和通信方式医疗广告证明文号及有效期截止日(盖章)医疗机构分类登记审批表编号:一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人(主要负责人)四、服务对象社会□内部□内部+社会□五、设置单位(注①)六、申明性质非营利性□营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。(注②)八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人(签名)___________日期______________________________________单位(盖章)_________________————以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写————十一、设置审批的卫生行政部门或上组主管部门核定意见经办人:单位(盖章):年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人:单位(盖章):年月日