风心病外科治疗讲课ppt课件.ppt

风湿性心瓣膜病的外科治疗SurgicalTreatmentofRheumaticHeartValveDisease*风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一,%-+%。其中二尖瓣膜病变最常见,占95%-98%(单纯或合并病变),主动脉瓣病变次之,%,三尖瓣病变多为继发性改变,%,肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占50%以上,%,故将它作为讲述重点。*一、病理急性风湿热是由链球菌感染诱发的变态反应,75%累及心脏造成风湿性全心炎(RheumaticPancarditis),包括心肌、心外膜(脏层心包)和心内膜(瓣膜)等。该病变发展过程缓慢,首次风湿热发病平均年龄为12岁。心瓣膜反复炎变导致其交界面和底部水肿与渗出,赘生物形成。*炎症反复愈合过程中,由于纤维蛋白沉积和纤维化改变,使瓣膜边缘相互粘连与融合,逐渐形成狭窄,同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短,限制瓣膜的活动,最终造成狭窄与关闭不全,血流动力学异常使患者出现相应体征,此时平均年龄约为20岁。*正常二尖瓣长径4cm,横径2cm,面积4-6cm2,瓣膜狭窄分级如下:狭窄分级瓣口直径(cm)瓣口面积(cm2)临床症状心功能轻度≥-Ⅱ--Ⅲ级重度<<Ⅳ级*二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉及肺毛细血管压力增加→肺淤血和肺水肿(左心功能不全)→肺动脉高压→右室肥厚与三尖瓣关闭不全→右房压力增加并扩大→体循环淤血(左心功能不全)。二尖瓣狭窄→左室前负荷减少→外周组织器官缺血。*慢性左房压力增加→左房长大(>40mm)和左房壁心肌纤维退行性改变→最终出现心房纤颤(AtrialFibrilation,AF),心脏瓣膜疾病患者中约45%-60%合并AF。AF对机体的不利影响如下:①心排血量↓30%,心功能进一步降低;②心腔进一步扩大,心脏作功增加;③病人出现心悸不适症状,心率变化较大,较难用洋地黄控制;④体循环栓塞,发生率约40%。AF患者的病死率是无AF患者病死率的2倍。*评判心功能的标准常采用NYHA法,分为四级。Ⅰ级:无症状(有相应体征)。Ⅱ级:中等量活动后出现症状。Ⅲ级:轻微活动后出现症状。Ⅳ级:静息时也有症状。*病史:风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功能情况。临床表现::主要为活动后心累,可伴有呼吸困难与咯血。早期为左心衰症状,晚期为右心衰症状。二、诊断:*:一般体征:二尖瓣面容、紫绀及体循环淤血的体征。心脏体征:心界扩大,心脏抬举样搏动,心尖区舒张期震颤,肺动脉瓣区拍击感。听诊重要:心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,三尖瓣区收缩期杂音。P2与心尖区舒张期杂音结合判断二尖瓣狭窄严重程度(二者均响→狭窄重;二者均轻→狭窄轻;P2极度↑,DM轻→狭窄极重)栓塞所致的神经系统体征——略*