刘桂真阑尾炎.doc

聿薇薀西华县新型农村合作医疗袆蒂螇住院病历蝿蕿螅门诊号:羄袂芅科别:外病房:14床号:15住院号:1666薀蚀莁外科入院记录(第1次)过敏史:无莇芁衿姓名:刘桂真芀蒇***性别:女蒅羅蚄年龄:67岁肁蕿肁籍贯:河南省西华县袇莄袀职业:农螁莆芆婚配:已婚羆袃膃民族:汉蒁莈袁入院日期:::马秀枝与病人的关系:母女蒆蚂薃羂芆薂病史叙述者:本人薅肁蝿联系人住址:黄桥乡前石羊村螂芈螆电话:腿荿节主诉:转移性右下腹痛三天。肆芄螀现病史:病人三天前无明原因及诱因出现腹部疼痛,呈持续性隐痛,开始以罿膆袅脐周为著,无明显阵发性加剧,无腰背部放射,感轻度恶心,未呕吐,无发热,膄蚄蚅无寒颤,无头痛、头晕,无胸闷、憋气,无腹胀,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻。蚀膈肂在当地诊所行抗炎、对症治疗,症状无明显缓解,疼痛逐渐转移至右下腹,门诊薆肃薈经检查后拟诊为“阑尾炎”,收入院手术治疗。病人自发病以来,神志清楚,饮蒀艿芇食、休息欠佳,大、小便未见明显异常。蚅蒂肅既往史:既往身体健康,否认肝炎、结核病史及密切接触史,否认心脏病史,膀肇螃40年前曾做过双侧输卵管结扎术,无外伤史;无输血史,否认药物及食物过敏肇羂虿史,无长期服药史,预防接种史随当地社会进行。羁膈蚀个人史:生于原籍,长期在家务农,否认疫区接触史,无工业毒物放射性物膅蚅螈质接触史,无重大精神创伤史,否认不良嗜好。蚁腿螇月经、婚育史:13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。芄肅羄已绝经7年。已婚,20岁结婚,爱人身体健康,夫妻感情好。蒁羇羂家族史:父母因病去世多年(病因不详),兄妹四人,身体均健康,生育二蚆蒄芈男三女五个子女,身体均健康。否认家族性遗传病史及传染病史。膂肈薈体格检查螅袃螂T:℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg袂聿膀患者老轻女性,一般情况好,营养中等,发育正常,神志清,精神可,痛苦貌,***莃蚇主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及异常肿大,头颅蚃袇肄西华县新型农村合作医疗病历续页芅螂袃腿羈艿姓名刘桂真性别女年龄67岁住院号1666蝿薇肆五官无畸形,眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明,㎝,运动自如,对光及调节反射灵敏。视力正常。耳、鼻、膂芀袅口无异常分泌物。口唇无紫绀,牙龈无出血,颊粘膜无溃疡,伸舌居中,咽不充肅膃薁血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸芀螀螀运动对称,双肺叩诊清音,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,,心界不大,心率80/分,律齐,各瓣膜区未闻芄及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、外***检查未见异常。脊柱、四肢薂无畸形,活动良好。腹壁反射正常,肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常腿,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。蒆专科情况莅腹部稍胀,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌轻度紧张,右下腹压痛,以麦氏螁点为重,有反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾肋缘下未触及肿大,未触及异常包块,薈肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音正常。芆辅助检查膃血常规:×10¹²/LHb144g/L,×109/L肃B超:肝胆脾肾未见明显异常,子宫附件未见异常。右下腹阑尾区显示羈一22×19m㎡不均匀回声。羇初步诊断:。。膂住院医师:,女,67岁。转移性右下腹痛三天。:T:℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg腹部稍胀,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌轻度紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾肋缘下未触及肿大,未触及异常包块,肝、肾区叩击痛阴性,移动性浊音未叩出,肠鸣音正常。:血常规:×10¹²/LHb144g/L,×109/LB超:肝胆脾肾未见明显异常。右下腹阑尾区显示一22×19m㎡不均匀回声。初步诊断:。。诊断依据:。:腹部稍胀,未见肠型及蠕动波,右下腹腹肌轻度紧张,右下腹压痛,以麦氏点为重,有反跳痛,墨菲氏征阴性,肝、脾肋缘下未触及肿大,未触及异常包块,肠鸣音正常。右下腹阑尾区显示一22×19m㎡不均匀回声。鉴别诊断::病人无溃疡病史,无突然发作的剧烈腹痛。无全腹压痛、反跳痛症状。病人目前可排除。:无右下腹疼痛阵发性绞痛,疼痛无向会阴部、外***放射体征。尿中无红细胞,可以排除。