在岗期间职业健康检查申请表.doc

体检编号
劳动者个人基本信息资料登记表
姓名: 性别: 出生: 年月日婚姻状况: 身份证号:
总工龄: 年接害工龄: 年工作单位: 部门: 工种:
毒害种类和名称:

一、职业史:
起止日期
工作单位
车间
工种
职业病危害因素
防护措施
























二、既往病史:
病名
诊断日期
诊断单位
是否痊愈








经期
周期
三、月经史:(初潮停经年龄)
四、生育史:现有子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次
五、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸支/天、共年;
不饮酒,偶饮酒、经常饮两/日、共年;
六、其它:
以上信息由受检者本人填写,并同意此次体检,签名:
用人单位核实签章年月日
注:职业病危害因素
化学因素: 1铅及其无机化合物 2四乙基铅 3***及其无机化合物 4锰及其无机化合物 5铍及其无机化合物 6镉及其无机化合物 7铬及其无机化合物 8氧化锌 9*** 10胂/***化氢(***化三氢) 11磷及其无机化合物 12磷化氢 13钡化合物(***化钡、***钡、醋酸钡) 14钒及其无机化合物 15有机锡化合物 16***及其无机化合物 17羰基镍 18***及其无机化合物 19苯(接触工业甲苯、二甲苯参照执行) 20二硫化碳 21四***化碳 22甲醇 23汽油 24溴甲烷 251,2-二***乙烷 26正己烷 27苯的氨基与硝基化合物 28三硝基甲苯 29联苯*** 30***气 31二氧化硫 32氮氧化物 33氨 34光气 35甲醛 36一甲*** 37一氧化碳 38硫化氢 39***乙烯 40三***乙烯 41***丙烯 42***丁二烯 43有机*** 44二异***酸甲苯酯 45二***甲酰*** 46***及***类化合物 47酚(酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行) 48五***酚 49***甲醚[双(******)醚参照执行] 50丙烯酰*** 51偏二***肼 52硫酸二甲酯 53有机磷杀虫剂 54氨基甲酸酯类杀虫剂 55拟除虫菊酯类 56酸雾或酸酐 57致喘物
粉尘: 1游离二氧化硅粉尘(结晶型二氧化硅粉尘) 2煤尘(包括煤矽尘) 3石棉粉尘 4其它粉尘 5棉尘(包括亚麻、软***、黄麻粉尘)
物理因素: 1噪声 2振动 3高温 4高气压 5紫外辐射(紫外线) 6微波
生物因素: 1布鲁菌属 2炭疽芽孢杆菌(简称炭疽杆菌)
七、症状
项目
症状
项目
症状
项目
症状
头痛
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流涕
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腹胀
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头(晕)昏
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耳鸣
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腹痛
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眩晕
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耳聋
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腹泻
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失眠
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口渴
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肝区痛
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嗜睡
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流涎
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便秘
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多梦
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牙痛
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尿频
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记忆力减退
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牙齿松动
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尿急
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易激动
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刷牙出血
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尿血
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疲乏无力
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口腔异味
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皮下出血
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低热
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口腔溃疡
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皮肤搔痒
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盗汗
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咽痛
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皮疹
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多汗
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胸闷
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浮肿
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全身酸痛
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胸痛
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脱发
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