自体输血知情同意书.docx

莇螇芀莂膈薆蒄附件1:螈芄芇膁芈膃艿自体输血(或放血)治疗知情同意书腿羆莀膃莈羇袇芅莄蚅羂蒈羂蚆姓名:科室:住院号::蒈芆蒀薃羁螈羀(1)诊断:、(2)血型:(3)输血史::肆蒆薀肁膁袅肂□贮存式自体输血□稀释式自体输血□(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;:衿螄肄莂肁莁袆在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于肆蒆蝿肁膁蚇蒃(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;(2)急性肺水肿;(3)血压下降;(4)心律失常等。蒇袄螆膄芁莄膁二、,需要进行自体输血。一般来说是安全的,但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:虿螅罿蚄蒁葿袄①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。:***羅罿节蚀蚆芇(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。薈蚇莄羁螀蚁羆(2)妇女不是月经前或后三天。罿膅聿肄袀肇芅(3)非空腹采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,24小时不做剧烈运动。膆袇肅螃羀蚄莀(4)其它薇芄腿薂羀蒇芀医师签名:,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。,但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。,尤其是与本医疗措施有关的病史。。本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。蒀羃薈薅虿螇袇蚇蚅***芃蝿螂芆基于上述声明,我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。肇蒇薈肂衿膈膃蒈袅蚅袁罿薁节衿薇蚈袄肈蕿袀羆肅莇蚃