护理文书及纠纷防范.ppt

医护人员要转变病历观念(1)当前,对医务人员书写病历的要求,受到多方面的影响,特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及《医疗事故处理条例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。医护人员要转变病历观念(2)病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此,医护人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。医护人员要转变病历观念(3)医疗机构如何实施“举证倒置”提供病历和相关医疗材料注意其他医疗材料:检查、护理记录等提供相关法规、文献资料文献的权威性在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告要求:简明扼要,提纲缬领,有层次标题封存病历记录书写注意事项封存病历程序启动的条件封存笔录书写注意事项约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补寄抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明三方签字封存可疑医疗物品记录书写注意事项主要是注意告知被封存物检测时限,逾期不检测,将失去检测的价值。因此,医患双方努力寻找检测机构,尤其是基层,更是如此。加强病历的管理(1)医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历加强病历的管理(2)病历复注意事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印,只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费护理文书书写规范(1)2002年8月16日发布的《病历书写基本规范(试行)》基本要求(1)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。(第1条)病历书写的概念:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。(第2条)