济南市职工基本医疗保险办法.docx

济南市职工基本医疗保险办法 第一章总则  第一条为建立和完善职工基本医疗保险制度,保障职工基本医疗,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。第三条职工基本医疗保险应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,实现公平与效率相结合、权利与义务相对应,保障水平与社会发展水平相适应。第四条市社会保险行政部门主管本市职工基本医疗保险工作。市社会保险经办机构具体负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。县(市)社会保险行政部门主管本行政区域内职工基本医疗保险管理工作,所属社会保险经办机构负责职工基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。财政、卫生、食品药品监管、物价、审计、民政等部门,应当按照各自职责,共同做好职工基本医疗保险的管理工作。    第五条本市职工基本医疗保险与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合,形成多层次的职工医疗保障体系。第二章职工基本医疗保险基金的筹集第六条职工基本医疗保险基金收入包括:用人单位和职工、灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。第七条用人单位按照上月职工工资总额的9%向市、县(市)社会保险经办机构缴纳职工基本医疗保险费,职工按上月本人工资收入(以下简称缴费工资)的2%缴费,由所在单位按月代扣代缴。职工月缴费工资低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,单位和个人均按本市上年度在岗职工月平均工资的60%为基数缴纳。第八条灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资为基数,可以按照10%的费率缴费并建立个人账户,%的费率缴费不建立个人账户。第九条用人单位依法终止、撤销、解散、破产的,应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额,为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。第十条职工基本医疗保险基金按照以下规定计息: (一)当年筹集的部分,按照银行活期存款利率计息; (二)上年结转的基金本息,按照银行3个月期整存整取存款利率计息; (三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照银行3年期零存整取存款利率计息,并不低于该档次利率水平。第十一条职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。统筹基金是指职工基本医疗保险基金收入扣除划入个人账户的部分。个人账户金包括职工个人缴费和从基金收入中划入个人账户的部分。个人账户金及其利息归个人所有。第十二条职工个人账户金按下列规定划入:%;35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的1%;%。职工月缴费工资高于本市上年度在岗职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费,50%划入个人账户。灵活就业人员个人账户金按下列规定划入:%;35周岁以上45周岁以下按本人月缴费工资的3%;%。退休人员个人账户金按照本人月基本养老金(退休金)的4%划入,实行保底封顶。其中,60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入,最高不超过170元;60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入,最高不超过190元;70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入,最高不超过220元;80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入,最高不超过220元;90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入,最高不超过220元。第十三条本市通过个人账户调整等方式建立职工普通门诊统筹制度。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。第三章职工基本医疗保险待遇第十四条参保人发生的起付标准以上,最高支付限额以下的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。参保人符合基本医疗保险规定的住院、门诊规定病种和普通门诊应由个人负担的医疗费用及在定点零售药店购药的费用可以由个人账户金支付。第十五条本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内,先由个人负担的住院、门诊规定病种和普通门诊的医疗费用额度。住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准以本市上年度在岗职工平均工资为基数,按照三级医疗机构不高于6%、二级医疗机构不高于4%、其他医疗机构不高于3%的标准分别确定。住院、门诊规定病种和普通门诊的起付标准分别计算。在一个医疗年度内,参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%,从第三次住院起不再计算起付标准;门诊规定病种和普通门诊起付标准分别累计计算,只负担一次。第十六条本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内参保人发生的统筹支付范围内的医疗费用最高数额。住院及门诊规定病种的最