右上肺大叶性肺炎病历模板.doc

住院病历姓名:王××性别:男年龄:32岁职业:汽车驾驶员民族:汉族婚姻:已婚出生地:广州市住址:广州市新港西路22号2楼入院日期:2000年5月4日记录日期:2000年5月4日病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠病史(占两行,字写在中间线上,大点)主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛,继而出现畏寒、寒战,约半小时后觉发热、头痛,自测体温39℃,伴有咳嗽和右上胸部疼痛,胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗,体温稍降,但未降至正常。1日前再次出现寒战、高热,℃,咳嗽和胸痛加剧,并咳出少量铁锈色痰,由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄,大便秘结,睡眠差。既往史一向健康,无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史,无结核密切接触史,无药物及食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。系统回顾头颈五官无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统具体循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业,除经常接触汽油、机油外,无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。婚姻史结婚3年,爱人现年28岁,身体健康。夫妻关系和睦。生育史婚后一直避孕,妻子未怀过孕。家族史父母及1兄建在,无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。体格检查(占两行,字写在中间线上,大点)体温39℃,脉搏104次/分,呼吸30次/分,血压100/70mmHg。一般状况发育正常,营养良好,体形正常,呈急性病容,神志清楚。皮肤、粘膜温度较高,干燥,未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。头部头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊潮红。眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。鼻:鼻道通畅,中膈无偏区,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。口腔:唇红干裂,无发绀,右侧上唇有成簇小疱疹。牙齿排列整齐,龋齿,牙龈无红肿溢脓。两侧扁桃体肿大,咽部稍发红,声音无嘶哑。颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动气管居中,甲状腺肿大。胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸急促,30次/分,节律规整。肺脏:视诊:右侧呼吸运动减弱。触诊:右侧呼吸动度减弱,右上语音震颤增强,无胸膜摩擦感。叩诊:右上肺呈浊音,肺下界在右肩胛线上第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,右侧肺下界移动度为3cm,左侧为5cm。听诊:右上