入院病人病情评估表-及再评估表.doc

肂住院患者病情评估表袁科室床号住院号螆膆一般资料袁袁姓名性别年龄职业民族***初步诊断入院时间蚃入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院袄病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师羁联系人电话与患者关系薇态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾莅蚂肁基羈袃本蒁膁情膅薅况膀芁羇病情简介(或主诉):蚅过敏史:□无□有:羂手术外伤、输血史:□无□有:莀个人特殊嗜好:□无□有:莈家族遗传及传染病史:□无□有:膃大小便:□正常□异常:意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□:T  P  R  BPW蒀阳性体征:□无□有:蝿重要的辅助检查:□无□有:袅特殊的阴性体征:□无□有:螄评薆羃估芃莀薀风险因素评估袆心脑血管:□无□有:薆呼吸系统:□无□有:消化系统:□无□有:薃泌尿系统:□无□有:神经系统:□无□有:蚀运动系统:□无□有:其他:□无□有:芆肄莁其螀蚇它螆不良后果及预后:肀袀患者及家属注意事项:肈芄诊疗计划::膃羀评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危处置结果:□  收治   □ 转院芅护理等级: □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理羆袂收集资料时间提供资料者签名罿蚆评估医师签名上级医师签名莄蚁住院患者病情再评估表聿患者姓名:性别:年龄:族别:住院号:床号:肇膆蚄腿蒈薄蒃病情变化时评估艿由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:衿芅患者目前情况:节意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它荿自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它羅体格检查:T  P  R  BPW螃阳性体征:□无□有:肀重要的辅助检查:□无□有:葿特殊的阳性体征:□无□有:莆蒅观察病情:□及时□不及时原因肃危急值处理:□及时□不及时原因蕿调整治疗方案:□正确□不正确理由螇上级医师查看患者:□及时□不及时原因袃执行医嘱:□及时□不及时原因袂输血:□及时□不及时原因薈医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因膈蚅病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它薁对心理不稳定患者进行心理干预:□是□否原因:蚈会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外)蕿转科:□否□是□转科、□转院肃住院超30天原因分析:蚄进一步的整改措施:□无□有螈评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危螆护理等级: □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理