薀螆广州市食品检验所肆广州绿色食品监督检测中心芀检验业务委托书虿管理编号:GSJ-2-05-01-[5]-ANO:GSJ/2013-膅委托方薂承检方莁单位名称:螇单位名称:广州市食品检验所薅联系方式:芃通讯地址:广州市三元里大道棠新西街58号5楼莃通讯地址:聿联系电话:(020)传真:(020)芈网址:E-mail:膀样品信息(委托方填写)报告交样品名称送(抽)样日期生产单位样品数量生产单位地址样品来源□自送□邮寄□其他生产日期/批号型号/规格/等级余样处理□检验消耗□退回□承检方处理商标样品性状□颗粒□粉末□块(片)状□膏体□胶囊□液体□粘稠液体□其他存放要求□室温□冷藏□冷冻□避光□其他检测项目检验依据□委托方指定□双方协商□承检方决定检验类别□委托检验(□不评定□评定*□单项评定*)□质控□其他:*评定依据报告格式□中文□中英文报告份数:份发送方式□自取□传真□快递到付□快递已付□其他:承检方填写样品状态□正常□异常□其他:缴费方式□现付□转账□定期结算□预付:元□其他费用总计:元报告交付日期是否需要分包□是()□否备注委托方(授权)代表签章:年月日承检方(授权)代表签章:年月日
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