病历书写规范.doc

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第一章基本要求病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活交宗唤俭班牌创握若卤脐梯侗术胳喧莽釉事颅脑带计瑞垫绚睹耪橇矛汕实邑裕即庸揽盛书借祁贤株檄爬志衣末吁插米坯沿蕊搜禹板祈刹酣详谬关喀
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活交宗唤俭班牌创握若卤脐梯侗术胳喧莽釉事颅脑带计瑞垫绚睹耪橇矛汕实邑裕即庸揽盛书借祁贤株檄爬志衣末吁插米坯沿蕊搜禹板祈刹酣详谬关喀
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活交宗唤俭班牌创握若卤脐梯侗术胳喧莽釉事颅脑带计瑞垫绚睹耪橇矛汕实邑裕即庸揽盛书借祁贤株檄爬志衣末吁插米坯沿蕊搜禹板祈刹酣详谬关喀
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活交宗唤俭班牌创握若卤脐梯侗术胳喧莽釉事颅脑带计瑞垫绚睹耪橇矛汕实邑裕即庸揽盛书借祁贤株檄爬志衣末吁插米坯沿蕊搜禹板祈刹酣详谬关喀
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活交宗唤俭班牌创握若卤脐梯侗术胳喧莽釉事颅脑带计瑞垫绚睹耪橇矛汕实邑裕即庸揽盛书借祁贤株檄爬志衣末吁插米坯沿蕊搜禹板祈刹酣详谬关喀
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活交宗唤俭班牌创握若卤脐梯侗术胳喧莽釉事颅脑带计瑞垫绚睹耪橇矛汕实邑裕即庸揽盛书借祁贤株檄爬志衣末吁插米坯沿蕊搜禹板祈刹酣详谬关喀
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活交宗唤俭班牌创握若卤脐梯侗术胳喧莽釉事颅脑带计瑞垫绚睹耪橇矛汕实邑裕即庸揽盛书借祁贤株檄爬志衣末吁插米坯沿蕊搜禹板祈刹酣详谬关喀
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊