病历书写规范.ppt

病历书写规范
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第一章总则
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第一节病历的意义和作用
一、医疗档案资料;
二、体现医疗质量及管理水平;
三、科研、教学的基础资料;
四、保护医/患合法权益的重要证据;
五、培养医务人员的重要途径;
六、珍贵的文物资料。
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第二节病历书写的基本要求
一、墨水:
蓝黑、碳素墨水
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征;
2、从病史采集(包括辅助检查)中获得的诊断病
名须加引号;
3、不中文外文混写(药名、体检方法等)
4、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体
征、疾病名称等可使用外文。
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三、修改
1、在错字上划双线,原字迹可辨认;
2、被划去的错字一般每页不超过5处;
3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原
来的字迹。
四、内容
1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强;
2、记录应当规范、准确、完整、及时。
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五、书写者
1、各有关医疗文书(包括辅助检查报告)应有
相应的医务人员签名。
2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡
讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。
3、手术记录原则上应由主刀医师书写,如有特
殊情况可由第一助手书写,但必须由主刀医
师审阅后签名负责。
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4、实****试用期医务人员书写的入院记录、
日常病程记录、出院记录及其他医疗文书
应当经过本科室具有执业资格的带教医务
人员审阅、修改并签名。
5、进修的医务人员应根据其在本院胜任本专
业工作的实际情况,经认定后方可书写病
历。
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六、上级医师修改
1、使用蓝黑墨水,如系添加,在空白处书写,应
注意保持原记录清楚、可辨。
2、上级医师修改后应在修改处签全名,并注明修
改时间、修改处数。
3、修改后的病历一般每页不超过5处,每处最长不
超过二分之一行,如修改过多,必须重新眷写。
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七、格式
1、眉栏应逐一填写;
2、一般项目居中书写;
3、主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚姻生育史、
家族史等应分段书写(每段前空两字);
4、接在家族史下面书写“体格检查”;
5、接在体格检查下面书写辅助检查、初步诊断及医师
签名、日期等(不必另起页)。
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八、另起页
因书写内容要求需另起页者,如当页有
空白,应在空白处第一行以括号标记“以下
空白”字样,标记后不能再添加其他文字内
容。
九、日期、时间
统一采用12小时制?
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