病史书写规范.ppt

儿科病史书写规范
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儿科病史特点
询问时注意点
病情由家长或抚育人代诉。
起病时间应认真详细回顾,婴幼儿不会诉述自
觉症状而以特殊行为表示。
耐心询问,语言温和,取得家长和孩子信任。
追问和引导,不轻易打断,不误导,不暗示。
危重病边询问边检查抢救。
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病史书写的基本规则和要求
病历书写应客观、真实、准确、及时、完准。
使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
出现错字、错句,应在错字错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方式抹去原来的字迹。
凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明药物名称。
书写结束,应在右下角签全名,一斜线相隔。
数字一律采用阿拉伯数字书写。
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住院病历
姓名
性别
年龄
出生地
民族
联系电话
家长姓名
家长工作单位
家庭住址
供史者
入院日期
记录日期
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主诉
患者就诊的最主要原因,包括症状、部位及持续时间。
主诉多于一项者,按发生的先后顺序列出,并记录每个症状的持续时间。
主诉要简明精练,除特殊情况外,一般不宜用诊断或检查结果代替症状。
在20字以内,可以导致第一诊断。
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现病史








,应分段或综合记录
,应详细客观记录,不得主观臆测。
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既往史





、手术史

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个人史

出生史: 胎产次、是否足月、早产、过期产、生产方式、出生地点、出生体重、有无窒息、产伤、Apgar评分,必要时加问母亲孕期营养和健康
喂养史:喂养方式、何时添加辅食种类和方法、何时断奶,年长儿要询问饮食****惯,有无挑食偏食,食欲如何
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生长发育史: 何时抬头、独坐、会走、出牙、囟门何时关闭、身高体重增长情况,何时会笑,会叫人,会说话,上学成绩如何

预防接种史: 接种哪些疫苗,接种时年龄,有无反应
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家族史


、遗传性、过敏性、传染性疾病
、健康情况,是否近亲结婚
,孕期健康情况

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