陕西省护士执业延续注册健康体检表.doc

膈陕西省护士执业延续注册健康体检表蒈姓名蚃肁性别薈羅出生日期螄腿近期羇二寸免冠蚅正面半身袅彩色照片薂(加盖体检医院公章)蚁身份证号蒆□□□□□□□□□□□□□□□□□□蚀工作单位膀蚄出生地肃蕿民族袆螆婚否膁蚇既往病史薃蒃家庭史莈莇眼薄祼眼视力薂左袇***右蚆螀医师意见:薁签名:蒃矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见:签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见:签名:牙及牙龌舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg发育及营养医师意见:签名:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见:签名:皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门***其他辅助检查结果胸片医师签名:心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半检验师签名:血常规检验师签名:尿常规检验师签名:体检结果结果:(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:体检医院盖章医师签名:体检日期:年月日填表日期:年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名:填表日期:年月日注:以上标表格均需用A4纸打印以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文