颈椎病治疗方案.doc

首次病程录
患者彭云,女,55岁,汉族,因"头昏、头痛伴颈部僵硬不适2+年"于2013年06月14日15时36分经门诊入院。
患者2+年前无明显诱因出现头昏、头痛,痛处固定,伴颈部僵硬不适,无半身不遂、四肢抽搐症状,无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状,无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊,做颈椎X线检查后,诊断为"颈椎病""三叉神经痛",具体治疗不详,经治疗未见明显好转,故于今日到我科就诊,由门诊以"三叉神经痛"收入我科住院。入院症见:头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,二便调。
患者有3+年"胃窦炎"病史,未系统治疗,目前胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。
既往史:2+年前因"阑尾炎"而于我院行手术治疗,有3+年"胆囊炎"病史,目前无临床症状,否认"高血压""心脏病""糖尿病"等病史,否认传染病及药物过敏史。
体格检查:T:℃ P:72次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg
发育正常,营养中等,步入病房;痛苦面容,神志清楚,回答切题;皮肤巩膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大;舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩。头颅五官无畸形,双瞳等圆等大,对光反射灵敏;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓对称无畸形,胸廓挤压试验阴性;双肺叩清,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;心界不大,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触软,全腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肾区无叩痛,肠鸣音正常。肛门及外***未查,脊柱、四肢及神经系统见专科情况。
专科情况:颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难立试验(-),霍夫曼氏征(-),双上肢针刺觉对等无减弱,巴氏征(-)。
辅助检查:2010年09月20日我院颈椎正侧位片(无报告单,此为我科阅片所见,片号:101)示:颈椎骨质增生。今日随机血糖:。
中医诊断依据:
患者以"头昏、头痛伴颈部僵硬不适"为主要表现,当属中医"颈椎病"范畴,临床兼见疼痛固定,恶心欲吐,时有心慌、胸闷,纳食不香,夜寐不安,舌紫暗,脉弦涩则辩为"气滞血瘀"型。
患者年过五旬,发病无明显诱因,说明系积劳成疾,因长期慢性劳损,而致颈部经络气血阻滞不通,故见颈部僵硬不适;经络气血阻滞不通,无以上荣于头面,故见头昏、头痛;疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。
西医诊断依据:
1、症状:头昏、头痛,颈部僵硬不适,恶心欲吐,胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆。
2、查体:颈强,颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+)。
3、辅查:2010年09月20日我院颈椎正侧位片示:颈椎骨质增生。
入院诊断:中医:颈椎病
气滞血瘀
西医:1、颈椎病(混合型);
2、胃窦炎。
中医鉴别诊断:本病可与感冒相鉴别:
两者均有头昏、头痛症状,但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状,本病患者无此症状,故可鉴别。
西医鉴别诊断:本病可与高血压病相鉴别:高血压病主要表现为头昏、头痛,血压增高,虽然两病都有头昏、头痛症状,但本病患者血压正常,结合病史、症状、体征及辅助检查,故可与高血压病相鉴别。
诊疗计划:
1、针灸科常规护理Ⅱ级。
2、中医调护:避风寒,调情志,避免长时间伏案工作,适当颈部功能锻炼。
3、以行气活血,通络止痛为治则。
针刺取穴:风池(双)、颈1-3夹脊穴(双)、膈俞(双)、太阳、翳风、率谷。
针法:普通针刺每日一次,留针30-40分钟,中等量刺激,泻法,其中4穴加用电针。
方义:风池疏风通络;颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血,通经止痛;膈俞活血化瘀、通络止痛;太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。
4、红外线照射,每日二次,部位:颈部。
5、中频脉冲电治疗,每日一次,部位:颈部。
6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞,盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛,注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。
7、完善各项入院检查:三大常规、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。
住院医师:黎进齐
副主任医师:黎进齐
2013年06月15日18时54分黎进齐副主任医师查房记录
今日查房,患者仍诉头昏、头痛,颈部僵硬不适,疼痛固定,时有心慌、胸闷,胃脘部胀痛,恶心欲吐,呃逆,纳食不香,夜寐不安,二便调。查体:生命征平稳,舌质紫暗,苔薄黄,脉弦涩;颈强,颈部活动尚可,脊柱无明显侧弯,右侧风池穴、颈1椎体压痛,椎间孔挤压试验(+),旋颈试验(+),臂丛神经牵拉试验(-),肱二、三头肌腱反射正常,闭目难