2015年度全面质量管理考核分析报告.doc

2015年全面质量管理考核分析报告基于质控办常态化管理的要求,通过对本年度质控信息的梳理与分析,结合全面质量管理考核系统的统计分析结果,对本年度医院质控管理、考核成效、临床执行等方面做一个综合考评。以下把分析后的相关结果,提交给管理委员会,以供决策参考。(一)2015年度各考核组运行基本情况2015年度考核缺陷指标完成情况(图二)(图一)(图三)2015年考核结果扣罚整改成效显著的科室如图一、二所示上述数据显示,5%的考核缺陷指标的大部分考核组均未完成。(图五)(图四)如图四、五,根据2015全面质量管理考核结果分析,全年考核整改成效较大的科室为神内一科,神经外科、检验科、药剂科。因为内外科医技科室、职能部门考核总分和考核标准各自不同,所以将临床内外科,医技、职能以全年扣罚分数进行对比后产生。四个科室整改明显主要呈现在医疗考核的成效上,而且一季度与二季度最为明显。2015年考核扣罚总分倒数三名科室(图六)如图六所示将各考核组全年扣罚分数进行排名,医疗排名倒数三名的考核单元是耳鼻喉、骨外一、内分泌一科,护理排名倒数三名的考核单元是神经外、急诊科、心内一科,院感排名倒数三名是手术室、心内三、骨外一,药学排名倒数三名是乳腺科、泌尿科、心胸外科,科教排名倒数三名是耳鼻喉、眼科、CT。各考核组在对排名倒数三名的科室应进行进行重点客户并追踪整改成效。2015年医疗考核组扣分占比情况(图七)(图八)如图七、八所示,将医疗考核组全年各项扣罚分数进行排名,扣分排名前三名的为运行病历质量、三基培训和会议与活动,其中以运行病历质量占到28%。在2016年的医疗专项考核中“病案内涵”仍是主要整改内容。(图九)(图十)如图九、十所示,将2015年护理考核组全年各项扣罚分数进行排名,扣分排名前三位的质量安全管理,重症护理记录,院级培训考核,2016年这三项护理组应纳入专项整改内容。2015年院感、药剂、科教各考核组扣分占比情况(图十一)(图十二)(图十三)如图十一、十二、十三,院感考核组扣罚的主要问题是“手卫生”,药学组扣罚的主要问题是“抗菌药物使用强度”不合格,科教考核做扣罚的主要问题是“教学制度及教学查房”。2015年针对考核结果在四季度质控办要求各考核组进行专项整改并在2016年底院例会上汇报整改成效医疗组:将提高运行病历质量及完善《夜查房制度》做为专项整改内容。护理组:将护理文件书写合格率、一级护理合格率、自理能力评估正确率做为专项整改内容。院感组:将“手卫生”的整改作为专项内容。药学组:把加强处方(医嘱)点评,促进合理用药作为专项治理主要内容。科教组:对科室医护教学内涵进行专项整改。组织科室之间进行教学经验交流。(图十四)(图十五)如图十四、十五所示,以医疗在“运行病历”上的整改成效来看,专项治理效果明显,同时为提高夜查房管理实效在在2015年10月8日质控办与院办室共同起草下发了《张家口市第一医院行政早交班制度》。此制度旨在便于对医院运行情况、全院联合夜查房、全院投诉、全院医德医风监督等发现问题,院领导及职能部门负责人次日对需要处理