居家养老调查问卷.doc

尊敬的先生/女士:您好!我们是上海电力学院的学生,我们正在进行关于市民对上海市养老方式看法及意见的调查,大约会耽误您2-3分钟的时间填写这份问卷。问卷全部为匿名访问,决不会透漏您的私人信息,十分感谢您的配合。随着城市人口老龄化趋势日益凸显,城市中老年人口逐渐增加。城市养老方式影响着老年人的晚年生活、甚至对社会和谐稳定具有重要影响,所以对养老方式的研究调查具有深远意义。上海电力学院城市养老方式意见调查小组填表说明请在所选择的选项上“√”或写在横线上如果没有特殊说明,每一个问题都只能选择一个答案请独立完成次问卷,不要与他人商量1、请问您的性别:1)男2)女2、请问您的年龄(岁):1)19及以下2)20—253)26—304)31—355)36—40;6)41—457)46—508)51及以上3、请问您的职业:1)专业人士(医生、律师)2)政府职员3)个体商人4)私企老板5)白领6)教师7)家庭主妇8)学生9)企业中高层管理人员10)其它(请注明)4、请问您的受教育水平:1)高中以下2)高中/包括中专/技校3)大专4)本科5)硕士6)博士5、请问您家庭的月总收入:1)2999或者以下2)3000—59993)6000—89994)9000—119995)12000—149996)15000—189997)19000—219998)22000或者以上6、请问您在上海居住的时间:1)1年以下2)1年—3年3)4年—6年4)7年—9年5)9年以上7、请问您家里有几位老人需要赡养?1)没有需要赡养的老人2)一位3)两位4)三位5)四位6)四位以上8、家里有几个孩子?1)1个2)2个3)3个4)3个以上9、您为家中的老人选择了哪一种养老方式?1)居家养老2)养老院3)疗养院4)福利院选择1)的跳过第10题10、送老人到养老机构的原因是什么(可多选)1)工作忙,没有时间照顾老人2)老人身患疾病。需要专业护理3)老人自己要求4)家庭矛盾难以调和,不得已送到养老机构5)其他(请填写)11、平均每月和老人谈心交流几次?1)0-1次2)2-3次3)4-5次4)5次以上12、您对家中现在的养老方式满意吗?1)非常满意2)感觉挺好的3)不喜欢4)受不了了,马上变换方式13、如果条件允许,您最想要那种养老方式?1)居家养老2)养老院3)疗养院4)福利院14、您希望政府在养老方面做哪些方面的改善提高?(可多选)1)增设、升级养老机构2)养老金发放覆盖面更广3)政策提倡、财政补贴居家养老4)第三部门发挥作用5)其他(请填写)15、您认为现在养老机构有哪些不足?(选出最重要的两项)1)床位紧张2)经费不足3)硬件条件需升级4)忽视心理关怀5)其他(请填写)谢谢你的配合,祝您生活幸福美满!敢腕歌吠汇梳氢够浑皑圾粮恫确锈速课振简侧斩疟