房颤患者脑出血后抗凝治疗.ppt

房颤患者脑出血后抗凝治疗兵器工业五二一医院病例患者女,70岁,因“突发右侧肢体无力2天”入院。患者2天前突发右侧肢体无力,伴言语含糊,无头痛,无意识障碍。既往史:高血压病史6年,规律服用「」,平时未监测血压;1年前在外院诊断为「心房颤动」,规律服用「」,定期监测INR,。否认冠心病,糖尿病,等病史,无吸烟、饮酒嗜好。病例入院体查:T:℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:202/108mmHg。心率100次/分,律不整,第一心音强弱不等。神经系统查体:嗜睡状态,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,双侧额纹对称,左侧肌力5级,右侧肌力4级,四肢肌张力正常,病理反射未引出。我院急诊查心电图提示:异位心律-心房颤动。颅脑CT提示:左丘脑脑出血(血肿量约4mL),无占位效应,中线结构居中。病例入院诊断:。治疗方案:入院后予控制血压、脱水降颅内压及对症支持治疗。治疗2周后患者病情好转,复查头颅CT提示血肿明显吸收。?,该何时启用抗凝呢?能不能抗凝?对于房颤患者发生ICH后是否还可以使用抗凝剂这个问题,目前大部分文献及房颤管理指南均推荐:对于ICH的房颤患者,使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且ICH复发率可能不会增加,故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。既然对于ICH的房颤患者可以启用抗凝,那么新的问题来了,到底ICH后多久才是启用抗凝的最佳时机呢?何时启动抗凝?自己也多次在临床上遇到这一难题,见到不同医生启用抗凝的时机也都不相同。有的医生主张ICH两周后就可以开始抗凝,有的则觉得等复查头颅CT血肿吸收了便可以抗凝。到底这一问题有没有标准答案呢?搜索了相关的指南和文献,总结结果如下:指南2016ESC/EACTS心房颤动管理指南总结了2016年之前有关房颤合并脑出血患者抗凝治疗的相关文献后指出,现有证据表明在ICH4~8周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗,尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时,这样治疗可减少缺血性卒中复发,降低死亡率文献12017年Stroke杂志新发表了一篇关于房颤患者ICH后的最佳抗凝时机的回顾性研究。该研究回顾了2005年至2012年瑞典卒中中心所有房颤合并ICH病人启用抗凝剂后的疗效和风险,研究一共纳入了2619例患者,经过对比发现,抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件,且不会增加严重出血风险,同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是ICH后7~8周后。文献22017年发表的另一篇关于房颤合并ICH重启抗凝的文章,通过回顾总结文献后建议:最佳重启抗凝时机需通过评估患者的血栓事件风险及再发ICH风险后决定(见表1):