臀肌孪缩.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuseForpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse芈入院记录袅徐伟,男性,23岁,未婚,汉族,北京市籍,住北京市太平路24号。2005年3月1日入院,2005年3月1日采集病史。患者本人陈述病史、可靠。薃主诉:双侧髋部酸痛、活动受限5年。袀现病史:患者5年前,因臀部肌肉注射治疗后,出现双臀部疼痛,自觉双侧臀部紧束感,自己可触及臀部条索状硬物,髋关节活动受限,不能并腿下蹲。未到医院诊治,症状逐渐加重。2005年2月在本院门诊检查,诊断“双侧臀肌挛缩症”,建议住院治疗。患者发病以来,无发热、双下肢无麻木,否认其它关节疼痛,饮食睡眠好,二便正常。芈既往史:平素体健,否认肝炎、结核等传染病史,无胃溃疡、高血压、糖尿病及血液系统疾病,无食物过敏史。预防接种史不详。无外伤史和输血史。芆个人史:出生于原籍,无疫水、放射及化学毒物接触史。否认烟、酒等特殊嗜好。至今未婚。莅家族史:父母亲健在,否认家族中有遗传疾病史及高血压病史。°C,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压14/10(115/75mmHg)kPa。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,头颅正常,眼睑无浮肿,结膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体不肿大,悬雍垂居中。颈部无畸型,颈部静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸部对称无畸性,双侧呼吸运动度一致,语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未及细震颤,叩诊心界不大,心率68次/分,律齐,心音正常。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,肝脾肋下未触及,未扪及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,双肾区无叩痛。肠鸣音正常。肛门及外***未查。脊柱、双上肢无畸形,棘突无压痛、叩击痛。双上肢肌力、肌张力正常。下肢查见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。蚇骨科情况:双下肢等长,步态基本正常,双髋表***肤无色素沉着,无红肿,双侧臀部凹陷,可触及索条状物,轻度压痛,双侧股四头肌肌力基本正常,未见明显萎缩,双髋关节屈伸正常,“4”试验阴性;双髋关节内收和内旋受限,划圈征阳性。双侧膝、踝关节正常,双侧膝腱反射、跟腱反射正常。螂化验及特殊检查蚂X线摄片:骨盆平片未见异常蒈最后诊断初步诊断:螃双侧臀肌挛缩症蒄庄建蒀2005年3月1日薈膄羂艿蚈病程记录薅2005-3-1蚄徐伟,男性,23岁,未婚,汉族,北京市籍,住北京市太平路24号。主因双侧髋部酸痛、活动受限5年,于2005年3月1日入院。节一、,23岁。、活动受限5年。:双下肢等长,步态基本正常,双髋表***肤无色素沉着,无红肿,双侧臀部凹陷,可触及索条状物,轻度压痛,双侧股四头肌肌力基本正常,未见明显萎缩,双髋关节屈伸正常,“4”试验阴性;双髋关节内收和内旋受限,划圈征阳性。双侧膝、踝关节正常,双侧膝腱反射、跟腱反射正常。:骨盆平片未见异常。袇二、拟诊讨论:莇根据患者病史、体格检查及X片所见,就诊断及治疗讨论如下::常表现为臀部包块,下蹲受限,但多为单侧发病,且无臀部反复注射史。可排除臀部硬性纤维瘤的诊断。:表现为跛行步态,肢体短缩,双髋关节正位X线检查:有特征性表现,可排除先天性髋关节脱位的诊断。:臀部反复注射后下蹲受限,行走呈现外八字步态,双侧臀部凹陷;可触及索条状物;双髋弹响征阳性,划圈征阳性,Ober征阳性。X线检查:未见骨性异常。符合注射性臀大肌挛缩症诊断。薄三、初步诊断:双侧臀肌挛缩症节四、诊疗计划:蕿1、拟查项目完成时间羇血尿便常规2005-3-1血型鉴定2005-3-1血沉、RF、CRP2005-3-1血栓三项2005-3-1血清三项筛查试验2005-3-1普通生化2005-3-1心电图2005-3-1羅胸片和骨盆平片2005-3-1羄2、治疗:二级护理,普食。完成术前检查后择期手术。薂魏民主治医师看过病人,同意以上诊断及处理意见。肇庄建莆2005-3-2张文涛副主任医师查房记录蒁患者目前一般情况良好,体温不高,张文涛副主任医师查房示:详细询问了病史、检查了患者,认为诊断明确,需行手术。嘱予以积极术前准备,待各项检查完备后,择期安排手术。莀庄建***2005-3-3魏民主治医师查房记录螆患者病情无变化,各项化验大致正患常,血常规及凝血机制正常,胸片及心电图检查均