手术知情同意书(最新).doc

薈手术知情同意书芆患者姓名________性别________年龄___________病区_________床号_________病案号__________肂尊敬的患者:肃您好!羈根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊羇断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、膄手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。膁医蚁师螇告芅知芀术前诊断:肀拟行手术指征及禁忌症:蒇替代医疗方案(不同的治疗方案及手术方式介绍)肃根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式::罿手术目的:羈手术部位:膅拟行手术日期:膃拒绝手术可能发生的后果:莈患者自身存在高危因素:蚈高值医用耗材(术中可能使用的高值医用耗材):羃□自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)芁术中或术后可能出现的并发症、手术风险:螈1、膅2、羄3、荿4、芇5、羅6、肅7、螂8、羁9、蚆10、袃其他:袀我们将以高度的责任心,认真执行手术操作规程,做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施,一旦发生手术意外或并发症,我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异,意外风险不能做到绝对避免,且不能确保救治完全成功,可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果,及其他不可预见且未能告知的特殊情况,恳请理解。莀术后主要注意事项:莆我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。袄经治医师签字:签字时间:年月日时分签字地点:芃术者签字:签字时间:年月日时分签字地点:蝿患膆者羆及莁委腿托袇代螃理螃人蚈意蚇见袄我及委托代理人确认:袂医师向我解释过我的病情及所接受的手术,并已就____________(请填第()到()项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道手术是创伤性治疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;莂医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。蚂____________________________________________________________________________膀(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样)芄我_______(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险。肅并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处