腹水的分度及治疗.doc

肆腹水的分度肂临床腹水分有三度,有二种分法:1、以肚脐为标准,肚脐低于二侧髂骨连线者为一度,相同水平者为二度,高出甚至肚脐膨出为三度;2、移动性浊音低于腋中线为一度,界于锁骨中线与腋中线者为二度,超出锁骨中线为三度。第一种分法见于国外文献,第二种分法国内常用。蚀腹水B超分度:少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。羈中量——除上述部位外,于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。蒅大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区,并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。袂蒇美国的腹水的分级螃1级:仅仅通过细致的体格检查才能发现;蚀2级:容易检测到,但量少;莈3级:明显但没有腹壁紧张葿4级::聿1级(轻度):腹水仅仅经超声检查探及;2级(中度):腹水导致腹部中度的、对称的膨隆;3级(大量):腹水导致明显的腹部膨隆。芆2010版EASL肝硬化腹水指南解析芃螃2010年09月23日来源:中国医学论坛报衿首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾继东莇在2010年9月份的《肝脏病学杂志》(JHepatol2010,53:397)上,欧洲肝脏研究学会(EASL)发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。蚆该指南与国际腹水俱乐部(ICA)的共识(2003年)及美国肝病研究学会(AASLD)的《肝硬化腹水***患者处理指南》(2009年)一起,成为近年来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。受《中国医学论坛报》编辑之邀,现向读者简要介绍该指南,并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析,供读者参考(D2~D3版)。膂腹水的评估与诊断蕿腹水检查膅无论是EASL新版指南、AASLD指南,还是ICA共识,它们均指出,在患者新出现腹水时,应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查,以便尽快明确腹水原因,排除其他疾患引起的腹水,确诊是否为自发性腹膜炎。螄 EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG,计算公式为血清白蛋白浓度(g/L)-腹水白蛋白浓度(g/L)]在腹水鉴别诊断中的意义,即如果SAAG≥11g/L,则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到97%。蚂 EASL指南建议,对所有患者,均应在床旁进行培养,以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时,即患者有发热、腹痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低,才进行腹水培养。芀腹水分度膆 EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水(plicatedascites)的定义,即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度:袂●1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水;肁●2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起;肀●3度腹水是指患者有大量腹水,并伴有明显的腹胀。芇 ESAL指南还建议,对于不同程度的腹水患者,应给予不同的治疗方案:芅●对于1级腹水患者,无须给予特殊治疗;蒁●对于2度腹水患者,应进行利尿和限钠治疗;螁●对于3度腹水患者,应严格限钠和进行利尿治疗,并结合腹腔穿刺放液治疗。肅尽管这种分度似乎很有道理,但是,由于腹水量的大小并非客观指标,临床实践起来比较困难,故AASLD指南中没有这种区分。莃单纯腹水治疗,不必过分限钠袀目前,EASL指南、AASLD指南和ICA共识都推荐,对腹水患者,应进行限钠治疗。薁●EASL指南认为,患者每天的钠盐摄入应控制在80~120mmol,~。肆●AASLD指南限钠的意见强调了钠的平衡,要求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径的代谢而被清除,故每天的钠摄入应限制在88mmol。螆●ICA并没有给出限钠的程度,但指出,将钠盐摄入严格限制在50mmol/d时,患者的预后并没有得到改善。薃因此,没有必要过分严格限制钠盐摄入,也无须对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠治疗。对于腹水的治疗,单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。肇利尿剂的应用膈肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升。袄近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确。远曲小管重吸收钠增多与醛固***作用相关,故EASL指南认为,醛固***拮抗剂(螺内酯)的疗效优于袢利尿剂(呋塞米),建议如下:肃●对于首次发生腹水的肝硬化患者,可采用螺内酯单药治疗,对于再次发生腹水患者,推荐进行联合治疗;螈●为预防肾功能受损和低钠血症,在利尿剂治疗期间,水肿患者每天体重减轻量不应超过1kg;羅●在患者无法耐受醛固***拮抗剂时,可以给予作用于肾集合管的阿米洛利(amiloride)进行治疗。羂 ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选,剂量为100~200mg/d,可以加大到400mg/d。蒂而AASLD指南推荐