高血压III病历模板.doc

芈姓名:****芇性别:男蒄年龄:55岁蒂民族:汉族羂住址:****肈婚姻:已婚薆出生日期::*****莁工作单位:暂无螈职业:务农莃详细地址:***羃联系电话:-袀联系人:李***蒈关系:子女莅入院日期:2017-10-20肁病历完成日期:2017-10-26芀病史申诉者:本人艿可靠程度:可靠蒆过敏史(—)蒃虿罿入院记录芃薂主诉:手脚麻木、头晕、口齿不清半月余,加重2天聿现病史:患者半月前无明显诱因出现手脚麻木,口齿不清,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解,无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高于140/90mmHg,血压最高达200/100mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。入院2天前,感头晕,头痛,心慌,头重脚轻,持续性,四肢无力休息不能缓解,轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁,无意识障碍、无气促,今为求进一步诊治,前来我院,门诊查血压达180/110mmHg,以“高血压病(III期)”收住入院。自发病以来,神志清,精神一般、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显变化。螀既往史:平素体质一般,患有“高血压”病史1余年;否认“冠心病、糖尿病”慢性病史;否认“肝炎、肺结核”等传染性病史;否认有药物及食物过敏史;否认有手术、外伤史;否认输血、献血史;预防接种史随当地社会正规进行。芅个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。羄婚育史:适龄结婚,配偶及子女身体健康,家庭关系和睦。螂家族史:否认家族遗传性及传染性疾病史。℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg肃发育正常,营养中等,神志清醒,精神尚可,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率84次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外***无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。芁专科检查羆神志清醒,精神尚可。头痛呈胀痛,眩晕呈旋转性,无偏瘫失语,有轻微注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等。两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,,直接间接对光反射灵敏,可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软,克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)双侧巴彬斯基征(-)。