护理病历 对急性阑尾炎病人的护理.doc

莂护理病历羀对急性阑尾炎病人的护理(外科)羄 【病人资料】螅         冯某,男性,8岁,小学生。膂持续脐周疼痛3小时+入院。螇3小时前,患儿无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛,呈持续性,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐及肛门,停止排气、排便,无排尿困难。在门诊诊治,腹痛无减轻,亦无明显加重,收治入院,病来精神、饮食差,二便正常,体重无变化。莇既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。芄生活****惯与自理程度:生活能自理。蒀心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。芇       身体评估:T:℃P:101次/min  R:22 次/分 , (100/60mmHg),发育正常,营养中等,神清,步入病房,自动体位,体查合作。发育正常,营养中等,皮肤、粘膜较苍白,无出血点,黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形,耳、鼻无异常分泌物,颈软,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音平稳,心脏不扩大,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。羃        实验室检查:、%、RBC729/L膂腹部B超:肠梗阻征象袇       心电图:正常。莈       胸片:正常。莅       入院诊断:急性阑尾炎。薁    蚇 【护理诊断和护理目标】膅         (一)疼痛蒄与炎症刺激有关。肁    1诊断依据莇   (1)主观资料:反常哭闹,拒食。芇   (2)客观资料:肉眼血尿。薂     2预期目标   能忍受疼痛,能够应用放松术有效的缓解疼痛。蒀           (二)有体液不足的危险膈与禁食、发热、出汗、呕吐有关。芈         1诊断依据羅      (1)主观资料:病人主诉口渴。衿         (2)客观资料:皮肤弹性差,粘膜干燥、精神委靡,尿量减少。袈     2预期目标     保持体液平衡,生命生征平稳、不感到口渴肅            (三)体温升高肃      与炎症有关。薃          1诊断依据虿        (1)主观资料;主诉身体发热。***          (2)客观资料:℃。蒅          2预期目标病人体温正常。羂           (四)头痛荿与水钠潴留,肾素水平升高有关。羄        1诊断依据薄      (1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。蒁      (2)客观资料:血压160/100mmHg腿          2预期目标 病人7天血压控制在正常范围       羆(五)疼痛蚂      咽痛,与炎症反应,感染有关。袁          1诊断依据袀         (1)主观资料:病人主诉咽痛2周。肇          (2)客观资料:咽拭子培养溶血性链球菌。肄          2 预期目标   病人7天内咽部炎症消失。芀【护理计划表】薀护理诊断袄护理措施膃理论依据螀效果评估莁疼痛袆1.  安慰患儿,给予采取舒适的体位,用枕头支撑,使患儿处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰,有助于减轻疼痛的敏感性薅2.  根据医嘱给予抗生素以控制炎症,改善病情莃3.   指导掌握放松术,以减轻疼痛袂 肅 芃芀螀袆袇4.   在诊断未明确前禁用止痛剂。,以减少炎症粘连。,发现异常,及时处理莄蚂艿薆莅螁虿莇术后3天疼痛减轻。膃膃有体液不足的危险肈1观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况,判断有无血容量不足肇2评估并记录粘膜和皮肤弹性情况芄3准确记录出入量莀及时解决病人的心理问题膁预防可能出现的病情变化薈 膃芆 生命体征平稳芃 葿 蝿 肃 节4 监测尿颜色及尿量、尿比重螁5根据医嘱给予静脉补液袇6 口腔护理,每天2次,,袈皮肤弹性好芅体温升高肄1遵医嘱给予抗生素、退热剂,并观察记录降温效果蒀2保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15-30分钟,通风时注意保暖莆3测体温、脉搏,呼吸,每4小时1次;体温突然升高或骤降时,要随时复查并记录;肛温≥39℃时,给予物理或药物降温,如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等肄4保持敷料清洁、干燥出汗过多时,及时更换衣服,并保持床褥清洁、平整袀聿螄羁罿蒈薄肃膄5遵医嘱给予输液、补充电解持莁袈芅肄葿莇体温正常肅袁袂治疗过程:入院后行予阑尾切除术,术后与对症处理进行治疗,于10后出院。.予出院门诊随访。螆螅羃羀膆蒆肄聿衿芆螁蒁荿羇出院计划单袃姓名冯某科别外科病室4床号13床住院号蕿出院小结:患者于2010年6月2日10时入院,入院时主诉持续脐周疼痛3小时+,发