医疗机构申请执业登记注册书.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse羅芄医疗机构申请执业登记注册书荿艿肅设置单位(人)民勤县三雷镇王贵德诊所(章)蚅肁肇组建负责人:王贵德(章)膅肅蕿肀6芅2膂2芁3衿2莄2薃4羃0蚈7莄4羄1蒁5莇蒄莅膃蒀薄薂登记号薁(医疗机构代码)腿蚄羃申请日期2013年12月20日莂羈肈莃批准文号民卫字(2010)第07号螀羀肈螄中华人民共和国卫生部蒂蝿表1医疗机构简况膈医疗机构名称:民勤县三雷镇王贵德诊所膅开业日期2011年1月羀6薈2芈2节3蚂2芇2莇4蚃0肀7莀4蒇1肄5袂聿薇蒅芀登记号袈(医疗机构代码)蚇所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(3)薂隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属羁(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属蚇(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(9)蚇羂主管单位名称:民勤县卫生局葿虿服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员(1)螇莃医疗机构地址:民勤县北环路人防大楼一楼膁电话:蒈传真袇7螄3虿3芇3羇9膅9莁邮政编码芀法肆定莂代肃表聿人膆姓名:王贵德性别√男□女螃主蒁要螈负芆责膄人芃姓名:运向华性别√男□女芆出生年月:::中医莆职务职称:执业助理医师莂职务职称:执业医师蒆最高学历:中专袀最高学历:大专***占地薆60m2蒃面积薂建筑膀60m2蚆面积袄建筑面积中肀52m2罿业务用房面积螅资金总计3万元芅固定资金2万元螂流动资金1万元蚈服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他螅床位数:2张蒂膀备注蒇袅袃羂蒀羅芄荿表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”艿代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注肅√√***-2医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”