入院病人病情评估表-及再评估表.doc

羆住院患者病情评估表蒅科室床号住院号薁一般资料聿姓名性别年龄职业民族莈初步诊断入院时间袅入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院节病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师肁联系人电话与患者关系蒆态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾莄基羂本袈情衿况螃评螂估羀病情简介(或主诉):羇过敏史:□无□有:膃手术外伤、输血史:□无□有:蒃个人特殊嗜好:□无□有:羁家族遗传及传染病史:□无□有:肅大小便:□正常□异常:意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□:T  P  R  BPW芃阳性体征:□无□有:螈重要的辅助检查:□无□有:蒈特殊的阴性体征:□无□有:芆羄心脑血管:□无□有:风险因素评估袀呼吸系统:□无□有:消化系统:□无□有:薆泌尿系统:□无□有:神经系统:□无□有:螅运动系统:□无□有:其他:□无□有:蒀其羁它罿不良后果及预后:膄患者及家属注意事项:膀诊疗计划::螈评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危处置结果:□  收治   □ 转院肇护理等级: □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理薄收集资料时间提供资料者签名羁评估医师签名上级医师签名螀住院患者病情再评估表膅患者姓名:性别:年龄:族别:住院号:床号:肃病情变化时评估蚁由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因:袁患者目前情况:薈意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它蒂自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它蒁体格检查:T  P  R  BPW虿阳性体征:□无□有:蚆重要的辅助检查:□无□有:膆特殊的阳性体征:□无□有:膂观察病情:□及时□不及时原因蚀危急值处理:□及时□不及时原因肈调整治疗方案:□正确□不正确理由薅上级医师查看患者:□及时□不及时原因羂执行医嘱:□及时□不及时原因蒇输血:□及时□不及时原因***医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因羅病情危重或发生变化,医患沟通:□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它蚂对心理不稳定患者进行心理干预:□是□否原因:蕿会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外)芅转科:□否□是□转科、□转院住院超30天原因分析:进一步的整改措施:□无□有评估等级: □ 一般  □病重 □ 病危护理等级: